خلاصه فرم درخواست خون اورژانسی

فرم درخواست خون اورژانسی سند ثبت درخواست فوری خون و فرآورده‌های خونی است که هویت بیمار، علت فوریت، نوع و تعداد فرآورده، وضعیت نمونه و تأیید پزشک را مشخص می‌کند. تکمیل دقیق فرم و پیگیری بررسی سازگاری پس از تحویل فوری، برای ایمنی و ردیابی انتقال خون اهمیت دارد.

کانال آموزشی هموستیکا

جهت عضویت در کانال آموزشی در تلگرام به لینک زیر مراجعه کنید:

https://t.me/Heamostica

🚀 عضویت در کانال تلگرام

فهرست مطالب

دانلود فرم درخواست خون اورژانسی و پیش‌نمایش PDF

نسخه PDF فرم درخواست خون اورژانسی را می‌توانید مشاهده یا دریافت کنید.

دانلود فرم درخواست خون اورژانسی (PDF)

باز کردن فرم در صفحه جداگانه

اگر نمایشگر PDF در مرورگر شما فعال نیست، تصویر فرم در بالا قابل مشاهده است و می‌توانید فایل را با دکمه دانلود دریافت کنید.

مقدمه؛ کاربرد فرم درخواست خون اورژانسی

فرم درخواست خون اورژانسی برای شرایطی به کار می‌رود که بیمار به خون یا فرآورده‌های خونی نیاز فوری دارد و ممکن است فرصت کافی برای تکمیل تمام آزمایش‌های پیش از تزریق وجود نداشته باشد. این فرم، اطلاعات بیمار، علت فوریت، نوع و تعداد فرآورده، وضعیت نمونه‌گیری و مجوز پزشک را به بانک خون منتقل می‌کند.

تکمیل صحیح فرم کمک می‌کند بانک خون بداند خون برای چه بیماری، با چه میزان فوریت و در چه مرحله‌ای از بررسی سازگاری باید تحویل داده شود. درخواست و تجویز فرآورده باید اطلاعات روشن و قابل پیگیری داشته باشند؛ از جمله هویت بیمار، ضرورت بالینی، نوع فرآورده و زمان نیاز.

در این مقاله، بخش‌های فرم ارسالی با عنوان «فرم درخواست خون و فرآورده‌های آن در شرایط اورژانس» توضیح داده می‌شود.

درخواست خون اورژانسی با درخواست معمول چه تفاوتی دارد؟

در درخواست معمول، فرصت بیشتری برای بررسی نمونه بیمار و آماده‌سازی خون سازگار وجود دارد ولی در شرایط تهدیدکننده حیات، ممکن است پزشک تشخیص دهد که تأخیر در تزریق، خطر بیشتری از تحویل خون پیش از تکمیل بررسی‌ها دارد.

در این وضعیت، آزادسازی اورژانسی خون (Emergency Release) یا Emergency Release مطرح می‌شود. این تصمیم بر اساس وضعیت بالینی بیمار و با هماهنگی بانک خون انجام می‌شود. میزان بررسی انجام‌شده پیش از تحویل نیز باید مشخص باشد.

نکته مهم: درخواست اورژانسی به معنای کنار گذاشتن شناسایی بیمار (Patient Identification)، ثبت اطلاعات یا پیگیری آزمایش‌ها نیست. تنها ممکن است ترتیب و زمان انجام بعضی مراحل، طبق دستورالعمل مصوب مرکز، تغییر کند.

آزادسازی اورژانسی، تصمیم بالینی مبتنی بر فوریت است؛ مرجع تکمیلی: Australian Red Cross Lifeblood، به‌روزرسانی آوریل ۲۰۲۶. مطالعه منبع

بخش‌های اصلی فرم درخواست خون اورژانسی

فرم مورد بررسی دو قسمت اصلی دارد:

• قسمتی که توسط پرستار و پزشک معالج تکمیل می‌شود.
• قسمتی که توسط بانک خون بیمارستان تکمیل می‌شود.

این تقسیم‌بندی، مسئولیت ثبت اطلاعات بالینی و درخواست را از مسئولیت ثبت دریافت نمونه، آماده‌سازی و تحویل فرآورده مشخص می‌کند.

۱. مشخصات بیمار را کامل و خوانا ثبت کنید؛ مشخصات در فرم درخواست خون اورژانسی

در ابتدای فرم، اطلاعات زیر درخواست شده است:

اطلاعات روی فرم و لوله نمونه باید با هویت بیمار مطابقت داشته باشند. برچسب‌گذاری نمونه باید هنگام نمونه‌گیری و در کنار بیمار انجام شود؛ لوله‌ها نباید از قبل برچسب‌گذاری شوند.

اگر هویت بیمار مشخص نباشد چه کنیم؟

برای بیمار ناشناس، باید از شناسه موقت و یکتای مورد تأیید بیمارستان استفاده شود. این شناسه باید روی دستبند بیمار، فرم درخواست، نمونه و مدارک مرتبط یکسان باشد. استفاده از عبارت‌هایی مانند «بیمار تصادفی» به‌تنهایی، شناسایی مطمئن ایجاد نمی‌کند.

روش تعیین شناسه موقت و اصلاح اطلاعات پس از شناسایی بیمار باید مطابق دستورالعمل مرکز باشد.

برای اصول شناسایی و برچسب‌گذاری نمونه، به راهنمای Lifeblood مراجعه کنید. مطالعه منبع

۲. وضعیت نمونه خون بیمار را مشخص کنید؛ نمونه پیش از انتقال خون

در فرم دو گزینه وجود دارد:

• نمونه تهیه و قبل از تزریق ارسال شد.
• نمونه ارسال نشد.

انتخاب این گزینه باید وضعیت واقعی نمونه را نشان دهد. اگر نمونه هنوز ارسال نشده است، نباید گزینه ارسال نمونه علامت زده شود.

نمونه پیش از تزریق (Pretransfusion Specimen) برای بررسی‌های بعدی اهمیت دارد. در صورت امکان، نمونه باید قبل از شروع تزریق گرفته و ارسال شود؛ با این حال، در وضعیت تهدیدکننده حیات، هماهنگی برای نمونه‌گیری نباید موجب تأخیر ناموجه در اقدام نجات‌بخش شود.

مشخصات نمونه‌گیر

فرم برای ثبت این موارد محل مشخص دارد:

• تاریخ و ساعت نمونه‌گیری؛
• نام و نام خانوادگی نمونه‌گیر؛
• امضای نمونه‌گیر.

ثبت این اطلاعات امکان پیگیری نمونه را فراهم می‌کند. نام نمونه‌گیر باید متعلق به شخصی باشد که نمونه را از بیمار گرفته است. ثبت زمان نمونه‌گیری و هویت نمونه‌گیر از اجزای مستندسازی پیش از انتقال خون است.

۳. نحوه اطلاع‌رسانی به بانک خون را ثبت کنید

در فرم، دو مسیر برای مطلع کردن بانک خون پیش‌بینی شده است:

1. درخواست تلفنی از بانک خون و سپس تکمیل فرم؛
2. تکمیل و ارسال فرم به بانک خون.

اگر درخواست ابتدا تلفنی مطرح شده، مستندسازی کتبی آن باید طبق روال مرکز پیگیری شود.

در تماس تلفنی، بهتر است اطلاعات به ترتیب و روشن منتقل شوند:

• شناسه بیمار و بخش محل بستری؛
• علت درخواست اورژانسی؛
• نوع و تعداد فرآورده؛
• زمان نیاز؛
• وضعیت ارسال نمونه؛
• نام پزشک درخواست‌کننده و راه تماس با او.

اعلام صریح میزان فوریت به کارکنان بانک خون، بخشی از هماهنگی برای تأمین خون اورژانسی است.

۴. علت درخواست اورژانسی را واضح بنویسید

فرم برای ثبت «علت درخواست خون و فرآورده اورژانس» محل جداگانه دارد. نوشتن عبارت «اورژانسی» در این قسمت، علت فوریت را توضیح نمی‌دهد.

نمونه‌های نگارش روشن‌تر عبارت‌اند از:

• «خونریزی فعال شدید پس از تروما»؛
• «خونریزی شدید حین جراحی»؛
• «خونریزی شدید پس از زایمان»؛
• «خونریزی گوارشی همراه با ناپایداری وضعیت بیمار».

این عبارت‌ها صرفاً نمونه نگارش هستند؛ تشخیص ضرورت تزریق و انتخاب فرآورده بر عهده پزشک معالج است.

در کنار علت درخواست، تاریخ و ساعت درخواست نیز ثبت می‌شود. این زمان را با زمان نمونه‌گیری یا زمان ارسال فرآورده یکسان فرض نکنید؛ هر کدام یک مرحله متفاوت را نشان می‌دهند.

۵. گروه خون بیمار را با وضعیت تأیید آن ثبت کنید

در فرم، محلی برای نوشتن گروه خون بیمار وجود دارد. اگر گروه خون معلوم نیست، وضعیت باید به‌وضوح «نامشخص» ثبت شود.

گروه خونی که از گفته بیمار، همراه یا یک مدرک قدیمی به دست آمده، نباید بدون بررسی لازم به‌عنوان نتیجه تأییدشده فعلی تلقی شود. انتخاب خون اختصاصی گروه بیمار باید بر اساس بررسی معتبر و دستورالعمل بانک خون انجام شود.

۶. نوع و تعداد فرآورده مورد نیاز را مشخص کنید

در فرم ارسالی، گزینه‌های زیر دیده می‌شوند:

در کنار هر فرآورده، تعداد مورد نیاز ثبت می‌شود. اگر گزینه «سایر فرآورده‌ها» انتخاب می‌شود، نام فرآورده باید مشخص باشد؛ نوشتن عبارت کلی «فرآورده خونی» کافی نیست.

وجود یک گزینه در فرم، به معنای مناسب بودن آن برای همه بیماران نیست. نوع، مقدار و نیازهای ویژه فرآورده باید طبق تجویز پزشک و امکانات مرکز تعیین شود.

۷. فوریت و مسیر تحویل خون را مشخص کنید؛ مسیر درخواست خون فوری

فرم ارسالی دو مسیر اصلی را پیش‌بینی کرده است.

مسیر اول: تحویل بلافاصله، پیش از انجام آزمایش‌های ذکرشده در فرم

در این گزینه، درخواست تحویل فوری بدون انجام تعیین گروه خون و تکنیک اسپین فوری مطرح شده است. زیر این گزینه، انتخاب گلبول قرمز گروه O با وضعیت RhD منفی یا مثبت دیده می‌شود.

فرم بر استفاده از O منفی، به‌ویژه برای خانم‌های در سن باروری، تأکید دارد و برای آقایان و خانم‌های خارج از سن باروری، در صورت نبود ذخیره کافی O منفی، گزینه O مثبت را مطرح می‌کند.

این موارد باید در چارچوب دستورالعمل مصوب مرکز اجرا شوند. انتخاب RhD در آزادسازی اورژانسی به ویژگی‌های بیمار، موجودی و سیاست مرکز وابسته است؛ توصیه‌های خارجی نیز الزاماً همان جزئیات فرم را ندارند.

توجه: توضیح گروه O در این بخش مربوط به گلبول قرمز است. نباید آن را به پلاسما، پلاکت یا خون کامل تعمیم داد.

آیا گلبول قرمز O منفی سازگاری کامل را تضمین می‌کند؟

خیر. بیمار ممکن است علیه آنتی‌ژن‌های دیگری از گلبول قرمز آنتی‌بادی داشته باشد. بنابراین O منفی بودن، تمام خطرهای ناسازگاری ایمنی را حذف نمی‌کند. پس از آماده شدن نتایج معتبر، ادامه تأمین خون باید با نظر بانک خون و بر اساس یافته‌های بیمار انجام شود.

مسیر دوم: تحویل پس از تعیین ABO، Rh و اسپین فوری

در گزینه دوم فرم، تحویل خون پس از دریافت درخواست و نمونه، تعیین گروه ABO و Rh و انجام Immediate Spin یا IS مطرح شده است. در ادامه نیز انجام کراس‌مچ استاندارد ذکر شده است.

این مسیر را باید از تحویل خون پس از تکمیل همه بررسی‌های لازم متمایز دانست.

اسپین فوری چه تفاوتی با بررسی کامل سازگاری دارد؟

کراس‌مچ اسپین فوری (Immediate-spin Crossmatch) عمدتاً برای بررسی ناسازگاری ABO کاربرد دارد و همه آنتی‌بادی‌های مهم بالینی را ارزیابی نمی‌کند. منفی بودن آن، به‌تنهایی به معنای نبود آنتی‌بادی غیرمنتظره یا تکمیل بررسی سازگاری نیست.

بررسی پیش از انتقال خون شامل تعیین ABO و RhD، غربالگری آنتی‌بادی (Antibody Screening) و انتخاب روش مناسب کراس‌مچ است. در صورت وجود آنتی‌بادی مهم، ممکن است بررسی بیشتر و انتخاب واحد فاقد آنتی‌ژن مربوط لازم باشد.

برای بررسی پیش از انتقال خون و محدودیت آزادسازی اورژانسی، راهنمای Canadian Blood Services و NZBS منابع تکمیلی هستند. مطالعه منبع

زمان‌های نوشته‌شده در فرم چگونه تفسیر شوند؟

در فرم ارسالی، برای مسیر دوم بازه ۱۰ تا ۳۰ دقیقه و برای کراس‌مچ استاندارد بازه ۴۵ تا ۶۰ دقیقه ذکر شده است.

این اعداد، زمان‌های درج‌شده در همین فرم هستند و نباید به‌عنوان وعده قطعی برای تمام بیماران و تمام مراکز بیان شوند. زمان تأمین خون به مراحل انجام‌شده، روند کار آزمایشگاه و نتیجه بررسی آنتی‌بادی وابسته است. وجود آنتی‌بادی می‌تواند زمان آماده‌سازی را افزایش دهد.

زمان‌های تأمین خون به روند کار آزمایشگاه وابسته‌اند؛ Lifeblood این محدودیت را در راهنمای تأمین خون اورژانسی بیان کرده است. مطالعه منبع

۸. تأیید پزشک معالج را ثبت کنید

فرم برای نام پزشک، پذیرش مسئولیت درخواست اورژانسی، امضا و مهر نظام پزشکی محل مشخص دارد.

این قسمت نشان می‌دهد که پزشک، درخواست تحویل اورژانسی را تأیید کرده است. با این حال، امضای پزشک به‌تنهایی جای ثبت وضعیت آزمایش‌ها، شناسایی بیمار یا مستندسازی تحویل فرآورده را نمی‌گیرد.

هنگام تکمیل، نام پزشک باید خوانا باشد و گزینه مربوط به مسیر تحویل نیز روشن انتخاب شود.

۹. قسمت بانک خون چگونه تکمیل می‌شود؟؛ ثبت فرم درخواست خون اورژانسی

در نیمه پایینی فرم، بانک خون اطلاعات دریافت و ارسال را ثبت می‌کند.

ثبت دریافت درخواست و نمونه

فرم برای ثبت موارد زیر محل دارد:

• تاریخ دریافت فرم درخواست و نمونه؛
• ساعت دریافت درخواست و نمونه؛
• نام فرد تحویل‌گیرنده.

اگر درخواست و نمونه در زمان‌های متفاوت دریافت شده‌اند، بهتر است این تفاوت طبق روش ثبت مرکز مشخص شود تا روند زمانی قابل پیگیری بماند.

ثبت مشخصات فرآورده ارسالی

در این قسمت باید موارد زیر ثبت شوند:

کنترل تطابق شماره واحد روی برچسب‌های مرتبط و ثبت خروج و تحویل فرآورده، امکان ردیابی آن (Traceability) را فراهم می‌کند.

برای کنترل مشخصات فرآورده و مستندسازی تحویل، راهنمای Blood collection and delivery را ببینید. مطالعه منبع

۱۰. پیگیری آزمایش‌ها پس از تحویل اورژانسی

در متن فرم تأکید شده است که پس از ارسال خون، بررسی کراس‌مچ پیگیری شود و در صورت مشاهده ناسازگاری، موضوع ابتدا تلفنی و سپس کتبی به بخش اطلاع داده شود.

برای اجرای این بخش، باید روشن باشد:

• کدام بررسی‌ها پیش از تحویل انجام شده‌اند؛
• کدام بررسی‌ها هنوز در حال انجام هستند؛
• نتیجه بعدی در چه زمانی آماده شده است؛
• نتیجه به چه شخصی اطلاع داده شده است؛
• چه تصمیم یا اقدامی در پی آن انجام شده است.

تحویل اورژانسی، پایان بررسی آزمایشگاهی نیست. اگر نمونه در زمان درخواست ارسال نشده، پیگیری دریافت نمونه و ثبت آن نیز باید انجام شود.

فرم در چند نسخه تکمیل می‌شود؟

در انتهای فرم ارسالی نوشته شده است که فرم در دو نسخه تکمیل شود. پس از ارسال هر دو نسخه به بانک خون و ثبت درخواست:

• نسخه دوم در بانک خون باقی می‌ماند.
• نسخه اصلی برای نگهداری در پرونده بیمار به بخش بازگردانده می‌شود.

در مراکزی که ثبت الکترونیکی دارند، روش نگهداری و دسترسی به سوابق باید طبق دستورالعمل همان مرکز باشد.

خطاهای رایج در تکمیل فرم درخواست خون اورژانسی

چک‌لیست کوتاه تکمیل فرم

پیش از ارسال درخواست

• هویت بیمار و شناسه پرونده بررسی شده است.
• علت فوریت و زمان نیاز مشخص است.
• نوع و تعداد فرآورده نوشته شده است.
• وضعیت نمونه‌گیری و ارسال نمونه ثبت شده است.
• نام، زمان و امضای نمونه‌گیر تکمیل شده است.
• مسیر تحویل اورژانسی مشخص است.
• تأیید پزشک درخواست‌کننده ثبت شده است.

هنگام ثبت در بانک خون

• زمان دریافت درخواست و نمونه مشخص است.
• مراحل انجام‌شده و باقی‌مانده بررسی سازگاری معلوم است.
• مشخصات و شماره واحدهای ارسالی ثبت شده‌اند.
• زمان ارسال و مشخصات تحویل‌دهنده و تحویل‌گیرنده تکمیل شده‌اند.
• مسیر پیگیری نتایج بعدی و اطلاع‌رسانی مشخص است.

مسیر عملی ثبت و پیگیری فرم درخواست خون اورژانسی

این مسیر، جمع‌بندی اجرایی مراحل توضیح‌داده‌شده در فرم است و جایگزین دستورالعمل مرکز نیست.

1. پزشک ضرورت و میزان فوریت را تعیین و نوع و مقدار فرآورده را مشخص می‌کند.
2. هویت یا شناسه موقت بیمار بررسی و اطلاعات فرم تکمیل می‌شود.
3. نمونه پیش از تزریق در صورت امکان گرفته و ارسال می‌شود؛ وضعیت واقعی نمونه ثبت می‌شود.
4. بانک خون از میزان فوریت، زمان نیاز و وضعیت نمونه مطلع می‌شود.
5. مسیر تحویل و مرحله بررسی سازگاری طبق مجوز و سیاست مرکز مشخص می‌شود.
6. بانک خون مشخصات واحدها، زمان ارسال و تحویل را ثبت می‌کند.
7. بررسی‌های باقی‌مانده پیگیری و نتایج مؤثر بر ایمنی، اطلاع‌رسانی و مستند می‌شوند.
8. نسخه‌های فرم طبق روش مرکز در بانک خون و پرونده بیمار نگهداری می‌شوند.

تفاوت تحویل فوری، خون اختصاصی گروه و خون با بررسی سازگاری

جدول زیر تفاوت مرحله بررسی را نشان می‌دهد؛ زمان ثابت یا انتخاب واحد برای یک بیمار خاص تعیین نمی‌کند.

مرجع تکمیلی مقایسه: NZBS؛ Provision of Red Cells in an Emergency.

نمونه ثبت وضعیت تحویل اورژانسی در بانک خون

عبارت‌های زیر نمونه آموزشی مستندسازی هستند و باید با وضعیت واقعی آزمایش‌ها و روش مصوب مرکز تطبیق داده شوند.

نمونه کامنت فارسی

واحد گلبول قرمز با مجوز اورژانسی پزشک درخواست‌کننده، پیش از تکمیل بررسی سازگاری تحویل شد. وضعیت نمونه و آزمایش‌های انجام‌شده ثبت گردید. بررسی‌های باقی‌مانده در حال پیگیری است و نتایج مرتبط به تیم درمان اطلاع داده خواهد شد.

نمونه کامنت انگلیسی (Documentation Comment)

Red cell unit released under emergency authorization before completion of compatibility testing. Specimen status and completed tests have been documented. Remaining testing is being followed up, and relevant findings will be communicated to the clinical team.

در کنار کامنت، نام پزشک مجوزدهنده، زمان مجوز و تحویل، شناسه واحد و نام اشخاص درگیر باید در محل مربوط ثبت شوند.

مطالعه تکمیلی روش‌ها و کنترل کیفیت در بانک خون

پرسش‌های متداول؛ ۲۰ سؤال درباره فرم درخواست خون اورژانسی

منابع؛ منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

منبع اصلی توضیح بخش‌های فرم: نسخه ارسالی «فرم درخواست خون و فرآورده‌های آن در شرایط اورژانس»، با کد درج‌شده 00.HV.007.GDL/04. تاریخ انتشار یا بازنگری این نسخه در فایل مشخص نیست؛ بنابراین جاری بودن آن باید پیش از استفاده اجرایی در مرکز بررسی شود.

منابع تکمیلی:

1. Australian Red Cross Lifeblood. Emergency provision of red cells. به‌روزرسانی آوریل ۲۰۲۶.
2. Australian Red Cross Lifeblood. Prescription and request for transfusion. به‌روزرسانی ژانویه ۲۰۲۶.
3. Canadian Blood Services. Pre-transfusion testing. انتشار ۲۰۲۰.
4. New Zealand Blood Service. Provision of Red Cells in an Emergency.

این راهنما، توضیح آموزشی فرم است؛ انتخاب فرآورده و اجرای آزادسازی اورژانسی باید بر اساس دستورالعمل جاری بانک خون و بیمارستان انجام شود.

مشاهده منبع اصلی: فرم درخواست خون اورژانسی

منابع تکمیلی درباره نمونه‌گیری و تحویل:

• Lifeblood — Pretransfusion specimen collection and compatibility testing
• Lifeblood — Blood collection and delivery