خلاصه مقاله درباره پان آگلوتیناسیون و Panagglutination

پان آگلوتیناسیون (Panagglutination) در آزمایش‌های ایمونوهماتولوژی به الگویی گفته می‌شود که در آن سرم یا پلاسمای بیمار با تمام یا تقریباً تمام سلول‌های معرف مورد استفاده در غربالگری و شناسایی آنتی‌بادی واکنش نشان می‌دهد. مشاهده این الگو به‌تنهایی به معنی وجود اتوآنتی‌بادی نیست و ممکن است در اثر اتوآنتی‌بادی گرم یا سرد، آنتی‌بادی علیه یک آنتی‌ژن با شیوع بالا، حضور همزمان چند آلوآنتی‌بادی، تداخل داروهایی مانند داروتومومب (Daratumumab) یا برخی تداخلات غیر اختصاصی ایجاد شود. در بررسی پان آگلوتیناسیون، دو عامل از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند: شدت و الگوی واکنش سلول‌های پنل و نتیجه اتوکنترل (Autocontrol).

فهرست مطالب پان آگلوتیناسیون

مقدمه پان آگلوتیناسیون در ایمونوهماتولوژی و بانک خون

شناسایی آنتی‌بادی‌های غیرمنتظره علیه آنتی‌ژن‌های گلبول قرمز یکی از مهم‌ترین مراحل آزمایش‌های پیش از تزریق خون است. در حالت معمول، هنگامی که غربالگری آنتی‌بادی (Antibody Screening) مثبت می‌شود، سرم یا پلاسمای بیمار با یک پنل از گلبول‌های قرمز با فنوتیپ مشخص آزمایش می‌شود تا الگوی واکنش بررسی و اختصاصیت آنتی‌بادی مشخص شود.

در بسیاری از موارد، الگوی حاصل امکان شناسایی نسبتاً مستقیم یک آنتی‌بادی مانند Anti-E، Anti-K، Anti-Jkᵃ یا Anti-Fyᵃ را فراهم می‌کند. اما یکی از چالش‌برانگیزترین شرایط زمانی ایجاد می‌شود که تمام سلول‌های غربالگری و تقریباً تمام سلول‌های پنل مثبت شوند.

این وضعیت پان آگلوتیناسیون یا در بسیاری از منابع Panreactivity نامیده می‌شود.

در این شرایط سؤال اصلی کارشناس آزمایشگاه نباید فقط این باشد که «این آنتی‌بادی چیست؟» بلکه باید ابتدا مشخص شود:

این موضوع اهمیت زیادی دارد، زیرا اتوآنتی‌بادی‌های گرم می‌توانند تقریباً با تمام گلبول‌های قرمز واکنش نشان دهند و در نتیجه آلوآنتی‌بادی‌های مهمی مانند Anti-E، Anti-K، Anti-Jkᵃ یا سایر آنتی‌بادی‌ها را بپوشانند.

پان آگلوتیناسیون چیست؟ تعریف Panagglutination و Panreactivity

در آزمایش آنتی‌گلوبولین غیرمستقیم (Indirect Antiglobulin Test; IAT)، اگر سرم یا پلاسمای بیمار با تمام سلول‌های غربالگری و سپس با تمام یا تقریباً تمام سلول‌های پنل شناسایی آنتی‌بادی واکنش نشان دهد، یک الگوی پان آگلوتیناسیون مشاهده شده است.

برای مثال، اگر یک پنل 11 سلولی به شکل زیر باشد:

با یک الگوی واضح Panreactivity روبه‌رو هستیم.

تفاوت پان آگلوتیناسیون (Panagglutination) با Polyagglutination

دو اصطلاح Panagglutination و Polyagglutination گاهی به اشتباه به جای یکدیگر استفاده می‌شوند، در حالی که از نظر ایمونوهماتولوژی یکسان نیستند.

در پان آگلوتیناسیون مورد بحث در آزمایش‌های پیش از تزریق، معمولاً سرم یا پلاسمای بیمار با تعداد زیادی از گلبول‌های قرمز معرف واکنش می‌دهد.

اما در Polyagglutination مشکل اساساً مربوط به خود گلبول قرمز است؛ یعنی تغییر یا آشکار شدن آنتی‌ژن‌هایی روی سطح RBC باعث می‌شود گلبول قرمز بیمار توسط تعداد زیادی از سرم‌های طبیعی انسانی آگلوتینه شود.

چرا پان آگلوتیناسیون در بانک خون اهمیت دارد؟

مشاهده پان آگلوتیناسیون می‌تواند فرآیند انتخاب خون سازگار را به‌شدت پیچیده کند.

در چنین شرایطی ممکن است Antibody Screen مثبت باشد، تمام سلول‌های پنل مثبت شوند و Crossmatch نیز با تعداد زیادی از واحدهای خون ناسازگار باشد.

اگر علت اصلی مشخص نشود، احتمال دارد یک آلوآنتی‌بادی از نظر بالینی مهم در زیر واکنش‌های گسترده یک اتوآنتی‌بادی مخفی باقی بماند.

به همین علت هدف بررسی آزمایشگاهی فقط حذف واکنش‌های اضافی نیست؛ بلکه باید تا حد امکان مشخص شود که آیا آنتی‌بادی بالینی مهمی وجود دارد که انتخاب واحدهای آنتی‌ژن منفی را ضروری کند.

علل مهم پان آگلوتیناسیون؛ از اتوآنتی‌بادی تا تداخل دارویی

پان آگلوتیناسیون می‌تواند در چند وضعیت اصلی مشاهده شود.

اولین قدم در برخورد با پان آگلوتیناسیون چیست؟

قبل از انجام تست‌های پیچیده، اطلاعات بیمار باید بررسی شود.

سابقه تزریق خون، زمان آخرین تزریق، بارداری‌های قبلی، آنتی‌بادی‌های قبلی، بیماری زمینه‌ای، وجود همولیز، مصرف داروها و مخصوصاً درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال مانند Daratumumab اهمیت زیادی دارند.

همچنین باید بررسی شود که Panreactivity در کدام فاز آزمایش مشاهده می‌شود:

Immediate Spin؟

دمای اتاق؟

37 درجه سانتی‌گراد؟

فاز AHG؟

یا تمام مراحل؟

محل بروز واکنش می‌تواند اطلاعات مهمی درباره ماهیت آنتی‌بادی فراهم کند.

اهمیت شدت واکنش در تشخیص پان آگلوتیناسیون

یکی از اولین نکاتی که باید در پنل بررسی شود، یکنواخت یا متغیر بودن شدت واکنش است.

اگر تمام سلول‌ها تقریباً با شدت یکسان مثبت باشند

برای مثال:

2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+

باید بیشتر به مواردی مانند اتوآنتی‌بادی یا آنتی‌بادی علیه یک آنتی‌ژن با شیوع بسیار بالا فکر کرد.

در چنین شرایطی Autocontrol اهمیت زیادی پیدا می‌کند.

اگر شدت واکنش سلول‌ها متفاوت باشد

برای مثال:

1+ / 3+ / 2+ / 0 تا 1+ / 3+ / 2+

وجود چند آلوآنتی‌بادی، پدیده Dosage یا ترکیب اتوآنتی‌بادی و آلوآنتی‌بادی باید مورد توجه قرار گیرد.

در یک مرور اختصاصی درباره پان آگلوتیناسیون، تفاوت شدت واکنش بین سلول‌های پنل یکی از نخستین نقاط تصمیم‌گیری در الگوریتم بررسی معرفی شده است.

نقش اتوکنترل (Autocontrol) در پان آگلوتیناسیون

اتوکنترل یا Autocontrol عبارت است از آزمایش سرم یا پلاسمای بیمار در برابر گلبول قرمز خود بیمار، معمولاً با همان روش مورد استفاده در Antibody Screen یا Panel.

این تست یکی از مهم‌ترین مراحل افتراق اولیه Panreactivity است.

Panagglutination + Autocontrol مثبت

بیشتر به نفع وجود یک اتوآنتی‌بادی (Autoantibody) است.

اما این نتیجه به معنی آن نیست که آلوآنتی‌بادی وجود ندارد.

ممکن است بیمار همزمان دارای Warm Autoantibody و یک یا چند آلوآنتی‌بادی باشد.

Panagglutination + Autocontrol منفی

در این حالت احتمال اتوآنتی‌بادی کمتر می‌شود و باید به مواردی مانند آنتی‌بادی علیه High-Prevalence Antigen، چند آلوآنتی‌بادی یا تداخل دارویی فکر کرد.

نقش DAT در بررسی پان آگلوتیناسیون

تست آنتی‌گلوبولین مستقیم یا Direct Antiglobulin Test (DAT) مشخص می‌کند که آیا گلبول‌های قرمز بیمار در داخل بدن با IgG و یا اجزای کمپلمان پوشیده شده‌اند یا خیر.

اگر DAT با معرف پلی‌اسپسیفیک مثبت باشد، معمولاً بررسی با معرف‌های مونواسپسیفیک شامل:

Anti-IgG

و

Anti-C3d

انجام می‌شود.

الگوی DAT می‌تواند در افتراق Warm Autoantibody و Cold Autoantibody بسیار کمک‌کننده باشد.

الگوی DAT در Warm Autoantibody و پان آگلوتیناسیون گرم

در اتوآنتی‌بادی گرم معمولاً DAT به شکل زیر مشاهده می‌شود:

IgG مثبت

یا

IgG + C3 مثبت.

در Warm Autoimmune Hemolytic Anemia، اتوآنتی‌بادی معمولاً در دمای 37 درجه سانتی‌گراد و فاز IAT واکنش نشان می‌دهد و ممکن است سرم بیمار با تقریباً تمام سلول‌های پنل واکنش داشته باشد.

Eluate تهیه‌شده از RBC بیمار نیز در بسیاری از موارد با تمام یا بیشتر سلول‌های پنل واکنش نشان می‌دهد.

الگوی DAT در Cold Autoantibody و پان آگلوتیناسیون سرد

در اتوآنتی‌بادی سرد معمولاً IgM در دماهای پایین‌تر به RBC متصل شده و کمپلمان را فعال می‌کند.

از آنجا که IgM ممکن است هنگام شست‌وشوی سلول جدا شود، DAT اغلب عمدتاً با Anti-C3d مثبت می‌شود.

در چنین مواردی بررسی دمای واکنش و Thermal Amplitude اهمیت بیشتری از صرفاً تیتر آنتی‌بادی دارد.

اتوآنتی‌بادی سردی که فقط در دماهای پایین واکنش نشان می‌دهد ممکن است از نظر بالینی اهمیت محدودی داشته باشد، در حالی که آنتی‌بادی‌ای که تا 30 یا 37 درجه سانتی‌گراد واکنش نشان دهد می‌تواند اهمیت بیشتری داشته باشد.

پان آگلوتیناسیون ناشی از Warm Autoantibody

Warm Autoantibody یکی از شناخته‌شده‌ترین علل Panreactivity در بانک خون است.

در این وضعیت معمولاً Antibody Screen مثبت، پنل آنتی‌بادی Panreactive، Autocontrol مثبت و DAT نیز مثبت است.

با این حال مسئله اصلی فقط اثبات وجود اتوآنتی‌بادی نیست.

اتوآنتی‌بادی‌های گرم می‌توانند با تقریباً تمام سلول‌های پنل واکنش دهند و تشخیص Anti-E، Anti-K، Anti-Jkᵃ و سایر آلوآنتی‌بادی‌ها را دشوار کنند. مطالعات و مرورهای جدید نیز تأکید می‌کنند که وجود آلوآنتی‌بادی همراه با Warm Autoantibody پدیده نادری نیست.

آیا پان آگلوتیناسیون به معنی AIHA است؟

خیر.

این یکی از مهم‌ترین اشتباهات تفسیری است.

وجود Warm Autoantibody از نظر سرولوژیک الزاماً به معنی Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) نیست.

تشخیص AIHA باید با شواهد بالینی و آزمایشگاهی همولیز تطبیق داده شود.

مواردی مانند کاهش هموگلوبین، افزایش LDH، افزایش بیلی‌روبین غیرمستقیم، کاهش Haptoglobin، Reticulocytosis و سایر شواهد بالینی باید مورد بررسی قرار گیرند.

Elution چه نقشی در بررسی پان آگلوتیناسیون دارد؟

در صورتی که DAT از نوع IgG مثبت باشد، می‌توان با روش‌هایی مانند Acid Elution، IgG متصل به سطح RBC بیمار را جدا کرد.

محلول حاصل Eluate نام دارد.

سپس Eluate در برابر سلول‌های معرف آزمایش می‌شود.

اگر Eluate با تمام یا اکثر سلول‌های پنل واکنش نشان دهد، این یافته می‌تواند از وجود Warm Autoantibody حمایت کند.

در مقابل، در برخی شرایط DAT مثبت همراه با Eluate منفی می‌تواند بررسی احتمال آنتی‌بادی‌های وابسته به دارو و سایر مکانیسم‌ها را ضروری کند.

البته نتیجه Elution باید همیشه همراه با سایر یافته‌های بیمار تفسیر شود.

Adsorption؛ مهم‌ترین روش برای آشکار کردن آلوآنتی‌بادی مخفی

وقتی Warm Autoantibody تمام سلول‌های پنل را مثبت کرده است، یکی از مهم‌ترین روش‌ها برای پیدا کردن آلوآنتی‌بادی مخفی Adsorption است.

هدف Adsorption حذف اتوآنتی‌بادی از سرم یا پلاسمای بیمار است.

پس از حذف اتوآنتی‌بادی، پلاسمای Adsorbed دوباره با پنل آزمایش می‌شود.

اگر پس از Adsorption واکنش خاصی باقی بماند، احتمال وجود یک آلوآنتی‌بادی مطرح می‌شود.

دو روش اصلی وجود دارد:

Autoadsorption

و

Alloadsorption.

Autoadsorption چیست و چه زمانی در پان آگلوتیناسیون استفاده می‌شود؟

در Autoadsorption از گلبول قرمز خود بیمار برای جذب اتوآنتی‌بادی موجود در پلاسمای بیمار استفاده می‌شود.

مزیت مهم این روش این است که آلوآنتی‌بادی‌های واقعی بیمار معمولاً توسط RBC خود بیمار جذب نمی‌شوند، زیرا بیمار آنتی‌ژن متناظر آن آلوآنتی‌بادی را ندارد.

بنابراین بعد از حذف اتوآنتی‌بادی، آلوآنتی‌بادی می‌تواند در پلاسما باقی بماند و شناسایی شود.

اما Autoadsorption یک محدودیت بسیار مهم دارد:

به همین دلیل در منابع تخصصی، Autoadsorption معمولاً برای بیمارانی مناسب‌تر است که طی حدود سه ماه گذشته تزریق RBC نداشته‌اند و مقدار کافی RBC اتولوگ برای انجام آزمایش وجود دارد.

Alloadsorption چیست؟ کاربرد جذب آلوژنیک در پان آگلوتیناسیون

در بیمارانی که اخیراً تزریق شده‌اند یا امکان استفاده کافی از RBC خود بیمار وجود ندارد، می‌توان از Allogeneic Adsorption استفاده کرد.

در این روش از گلبول‌های قرمز دهندگان با فنوتیپ مشخص استفاده می‌شود.

برای مثال ممکن است سه سلول با فنوتیپ‌های مناسب Rh مانند:

R₁R₁

R₂R₂

و

rr

همراه با توجه به آنتی‌ژن‌های مهم دیگر انتخاب شوند.

انتخاب سلول‌ها باید به شکلی انجام شود که بتوان آلوآنتی‌بادی‌های احتمالی بیمار را بعد از Adsorption تشخیص داد.

محدودیت مهم Alloadsorption در بررسی پان آگلوتیناسیون

یکی از نکات مهم این است که Alloadsorption ممکن است آنتی‌بادی علیه یک High-Prevalence Antigen را نیز جذب کند.

بنابراین نتیجه منفی Adsorption همیشه باید با فنوتیپ، ژنوتیپ، سابقه بیمار و الگوی اولیه واکنش مقایسه شود.

در موارد پیچیده، ارجاع نمونه به Immunohematology Reference Laboratory می‌تواند ضروری باشد.

پان آگلوتیناسیون با Autocontrol منفی؛ چه احتمالاتی مطرح است؟

اگر تمام سلول‌های پنل تقریباً با شدت مشابه مثبت باشند ولی Autocontrol منفی باشد، احتمال یک Alloantibody علیه High-Prevalence Antigen افزایش پیدا می‌کند.

High-Prevalence Antigen آنتی‌ژنی است که روی RBC تقریباً اکثر افراد جامعه وجود دارد.

اگر بیماری آن آنتی‌ژن را نداشته باشد و علیه آن آنتی‌بادی تولید کند، تقریباً تمام سلول‌های معمول پنل مثبت خواهند شد.

اما چون RBC خود بیمار آنتی‌ژن موردنظر را ندارد:

آنتی‌بادی علیه High-Prevalence Antigen و پان آگلوتیناسیون

در چنین شرایطی باید به آنتی‌بادی‌های سیستم‌های مختلف خونی و آنتی‌ژن‌های با شیوع بالا فکر کرد.

شناسایی این آنتی‌بادی‌ها ممکن است نیازمند استفاده از Rare Cells، سلول‌های دارای فنوتیپ خاص، تست‌های مهاری، Enzyme Treatment، Phenotyping، Genotyping یا ارسال نمونه به Reference Laboratory باشد.

در صورت اثبات یک آنتی‌بادی بالینی مهم علیه High-Prevalence Antigen، یافتن واحد خون مناسب ممکن است نیازمند دسترسی به برنامه Rare Donor باشد.

پان آگلوتیناسیون ناشی از چند آلوآنتی‌بادی

گاهی دلیل اینکه تقریباً تمام سلول‌های پنل مثبت شده‌اند، یک آنتی‌بادی واحد نیست.

ممکن است بیمار دو، سه یا حتی چند آلوآنتی‌بادی داشته باشد و مجموع الگوهای آن‌ها باعث مثبت شدن تقریباً تمام سلول‌های پنل شود.

یکی از سرنخ‌های مهم این وضعیت، تفاوت شدت واکنش بین سلول‌ها است.

در چنین مواردی بررسی دقیق Antigram، پدیده Dosage و فنوتیپ بیمار اهمیت زیادی دارد.

Dosage چه کمکی به تشخیص پان آگلوتیناسیون می‌کند؟

برخی آنتی‌بادی‌ها با سلول‌هایی که آنتی‌ژن مربوطه را به‌صورت Homozygous بیان می‌کنند واکنش قوی‌تری نسبت به سلول‌های Heterozygous نشان می‌دهند.

این پدیده Dosage نام دارد.

Dosage به‌ویژه در سیستم‌هایی مانند:

Rh

Kidd

Duffy

و

MNS

اهمیت دارد.

نقش Enzyme-Treated Cells در بررسی پان آگلوتیناسیون

استفاده از Papain یا Ficin می‌تواند در تفکیک برخی آنتی‌بادی‌ها کمک‌کننده باشد.

تیمار آنزیمی می‌تواند واکنش بعضی آنتی‌بادی‌ها را تقویت و برخی دیگر را تضعیف یا حذف کند.

برای مثال آنزیم‌ها معمولاً برخی آنتی‌ژن‌های سیستم Duffy و بعضی آنتی‌ژن‌های MNS را تخریب می‌کنند، در حالی که واکنش بعضی آنتی‌بادی‌های Rh و Kidd ممکن است تقویت شود.

به همین دلیل مقایسه پنل معمولی و پنل Enzyme-Treated گاهی می‌تواند الگوی پیچیده چند آنتی‌بادی را تفکیک کند.

نقش Phenotyping در تشخیص پان آگلوتیناسیون

تعیین Extended RBC Phenotype بیمار یکی از ابزارهای بسیار مهم در بررسی پان آگلوتیناسیون است.

اصل پایه این است که بیمار در شرایط معمول نباید علیه آنتی‌ژنی که روی RBC خودش وجود دارد یک آلوآنتی‌بادی واقعی تولید کند.

بنابراین تعیین آنتی‌ژن‌هایی مانند:

C، c، E، e

K

Fyᵃ، Fyᵇ

Jkᵃ، Jkᵇ

S، s

و سایر آنتی‌ژن‌های مهم می‌تواند دامنه آنتی‌بادی‌های احتمالی را محدود کند.

اما Phenotyping در دو وضعیت می‌تواند مشکل‌ساز باشد:

بیماری که اخیراً تزریق خون شده است.

و بیماری که DAT شدیداً مثبت دارد.

در این شرایط Genotyping می‌تواند اطلاعات قابل اعتمادتر و کامل‌تری ارائه دهد.

نقش Genotyping در پان آگلوتیناسیون و انتخاب خون سازگار

ژنوتایپینگ گلبول قرمز (RBC Genotyping) در بررسی موارد پیچیده پان آگلوتیناسیون اهمیت روزافزونی پیدا کرده است.

در بیماری که طی سه ماه گذشته تزریق خون شده، فنوتیپ سرولوژیک ممکن است مخلوطی از RBC بیمار و دهنده را نشان دهد.

همچنین DAT قوی می‌تواند بعضی روش‌های Phenotyping را دچار اختلال کند.

در این شرایط Genotyping می‌تواند پیش‌بینی مناسبی از پروفایل آنتی‌ژنی بیمار فراهم کند و به انتخاب RBCهای سازگارتر کمک کند.

پان آگلوتیناسیون ناشی از Cold Autoantibody

اتوآنتی‌بادی‌های سرد می‌توانند باعث واکنش گسترده با سلول‌های معرف شوند.

در این وضعیت معمولاً واکنش در:

Immediate Spin

دمای اتاق

یا مراحل قبل از AHG

بیشتر دیده می‌شود.

Autocontrol نیز اغلب مثبت است.

DAT ممکن است عمدتاً با C3 مثبت باشد.

یکی از نکات مهم در این موارد بررسی Thermal Amplitude است.

آنتی‌بادی‌ای که فقط در 4 درجه سانتی‌گراد واکنش می‌دهد با آنتی‌بادی‌ای که تا 30 یا 37 درجه فعال باقی می‌ماند از نظر اهمیت بالینی یکسان نیست.

Prewarm Technique در بررسی پان آگلوتیناسیون سرد

در برخی موارد که Cold Autoantibody باعث اختلال در تست شده است، می‌توان از Prewarm Technique استفاده کرد.

در این روش اجزای آزمایش قبل از ترکیب در دمای حدود 37 درجه سانتی‌گراد نگهداری می‌شوند تا اتصال آنتی‌بادی سرد به RBC کاهش یابد.

Daratumumab و پان آگلوتیناسیون؛ تداخل Anti-CD38 در بانک خون

یکی از مهم‌ترین علل مدرن Panreactivity در بانک خون، درمان با آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضد CD38 مانند Daratumumab است.

CD38 در سطح سلول‌های میلوم به مقدار زیادی وجود دارد، اما مقدار کمی از آن نیز روی گلبول قرمز بیان می‌شود.

Daratumumab موجود در پلاسمای بیمار می‌تواند به CD38 روی سلول‌های معرف متصل شود.

در نتیجه Antibody Screen، Antibody Identification Panel و AHG Crossmatch ممکن است به شکل Panreactive درآیند.

واکنش معمولاً ضعیف و در حدود 1+ است، اگرچه شدت آن می‌تواند متفاوت باشد.

DTT چگونه تداخل Daratumumab و پان آگلوتیناسیون را برطرف می‌کند؟

یکی از روش‌های شناخته‌شده استفاده از Dithiothreitol (DTT) برای تیمار سلول‌های معرف است.

DTT ساختار CD38 روی RBC را تخریب می‌کند و در نتیجه Daratumumab دیگر نمی‌تواند واکنش Panreactive ایجاد کند.

چرا سابقه دارویی بیمار در پان آگلوتیناسیون ضروری است؟

اگر بانک خون از درمان بیمار با Daratumumab یا سایر داروهای ایجادکننده تداخل مطلع نباشد، ممکن است Panreactivity به اشتباه به عنوان Warm Autoantibody یا آنتی‌بادی علیه High-Prevalence Antigen تفسیر شود.

نتیجه این اشتباه می‌تواند ساعت‌ها آزمایش غیرضروری و تأخیر در تأمین خون باشد.

پاراپروتئین‌ها، Rouleaux و پان آگلوتیناسیون کاذب

بیماران مبتلا به برخی اختلالات پلاسماسل ممکن است مقادیر زیادی پروتئین یا Paraprotein در پلاسما داشته باشند.

این پروتئین‌ها می‌توانند باعث Rouleaux Formation و ایجاد واکنش‌هایی شوند که ظاهری شبیه آگلوتیناسیون دارند.

در چنین شرایطی ممکن است مشکلاتی در Reverse Grouping، Autocontrol یا برخی روش‌های Antibody Testing دیده شود.

استفاده از روش‌هایی مانند Saline Replacement در شرایط مناسب می‌تواند به افتراق Rouleaux از آگلوتیناسیون واقعی کمک کند.

الگوریتم عملی بررسی پان آگلوتیناسیون در آزمایشگاه

در مواجهه با Panagglutination می‌توان از یک رویکرد مرحله‌ای استفاده کرد:

این رویکرد با اصول مطرح‌شده در مرورهای تخصصی پان آگلوتیناسیون و راهنماهای شناسایی آنتی‌بادی همخوانی دارد.

یک مثال عملی از پان آگلوتیناسیون با Autocontrol مثبت

فرض کنید Antibody Screen بیماری با هر سه Screening Cell به صورت 2+ مثبت است.

پنل 11 سلولی نیز:

2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+ / 2+

گزارش شده است.

اگر Autocontrol نیز 2+ باشد، نخستین احتمال یک Autoantibody است.

در این شرایط DAT انجام می‌شود.

اگر DAT:

IgG = 3+

C3d = 1+

باشد، Warm Autoantibody احتمال زیادی دارد.

اما کار در این مرحله تمام نشده است.

اگر بیمار سابقه تزریق خون یا بارداری داشته باشد، احتمال آلوایمونیزاسیون نیز وجود دارد.

بنابراین باید با Adsorption یا سایر روش‌های معتبر بررسی شود که آیا آلوآنتی‌بادی بالینی مهمی پشت Warm Autoantibody مخفی شده است یا خیر.

مثال دوم: پان آگلوتیناسیون با Autocontrol منفی

فرض کنید تمام سلول‌های پنل با شدت 2+ واکنش دهند اما Autocontrol منفی باشد.

DAT نیز منفی باشد.

در این وضعیت Warm Autoantibody احتمال کمتری دارد.

یکی از احتمالات مهم، آنتی‌بادی علیه یک High-Prevalence Antigen است.

در مرحله بعد Extended Phenotype یا Genotype بیمار و استفاده از سلول‌های خاص می‌تواند به شناسایی آنتی‌بادی کمک کند.

همزمان باید سابقه مصرف Anti-CD38 نیز بررسی شود.

مثال سوم: پان آگلوتیناسیون با واکنش‌های متغیر

فرض کنید پنل به شکل زیر باشد:

Cell 1 = 3+

Cell 2 = 1+

Cell 3 = 2+

Cell 4 = 3+

Cell 5 = 1+

Cell 6 = 2+

Cell 7 = 3+

Autocontrol = Negative

در این شرایط قبل از مطرح کردن High-Prevalence Antibody باید احتمال وجود چند آلوآنتی‌بادی بررسی شود.

مقایسه Antigram، بررسی آنتی‌ژن‌های Homozygous، Phenotyping بیمار و استفاده از Enzyme Panel می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد.

Crossmatch در بیمار دارای پان آگلوتیناسیون

در بیماران دارای Warm Autoantibody ممکن است تعداد زیادی از واحدهای RBC در AHG Crossmatch ناسازگار باشند.

هدف اصلی آزمایشگاه نباید صرفاً پیدا کردن واحدی باشد که واکنش آن اندکی ضعیف‌تر از سایر واحدها است.

هدف مهم‌تر این است که:

ABO Compatibility تأیید شود،

آلوآنتی‌بادی‌های بالینی مهم تا حد امکان رد یا شناسایی شوند،

سابقه آنتی‌بادی بیمار بررسی شود،

و در صورت نیاز RBC با تطابق آنتی‌ژنی مناسب انتخاب گردد.

تصمیم‌گیری درباره تزریق نیز باید بر اساس وضعیت بالینی بیمار و میزان فوریت انجام شود.

در بیماران دارای Autoimmune Hemolytic Anemia، ارتباط مداوم میان آزمایشگاه، Reference Laboratory و تیم درمان اهمیت ویژه‌ای دارد؛ زیرا انجام Adsorption و تست‌های پیشرفته ممکن است زمان‌بر باشد، در حالی که بیمار ممکن است نیاز فوری به تزریق داشته باشد.

چه زمانی نمونه پان آگلوتیناسیون باید به Reference Laboratory ارسال شود؟

ارجاع نمونه به آزمایشگاه مرجع ایمونوهماتولوژی باید در موارد پیچیده جدی در نظر گرفته شود؛ به‌خصوص زمانی که Panreactivity با روش‌های معمول قابل حل نیست، بیمار سابقه چند آنتی‌بادی دارد، احتمال آنتی‌بادی علیه High-Prevalence Antigen مطرح است، انجام Adsorption تخصصی لازم است یا پیدا کردن واحدهای Rare Phenotype ضروری شده است.

در این شرایط ادامه آزمایش‌های تجربی و بدون الگوریتم مشخص در آزمایشگاه روتین می‌تواند هم زمان را تلف کند و هم احتمال از دست رفتن یک آنتی‌بادی بالینی مهم را افزایش دهد.

اشتباهات رایج در بررسی پان آگلوتیناسیون

یکی از مهم‌ترین خطاها این است که:

همچنین منفی بودن Autocontrol نیز به‌تنهایی یک آنتی‌بادی خاص را اثبات نمی‌کند.

نادیده گرفتن سابقه تزریق، بارداری یا آنتی‌بادی‌های قبلی نیز خطای مهم دیگری است.

انجام Phenotyping روی بیماری که اخیراً چند واحد RBC دریافت کرده بدون توجه به Mixed Cell Population می‌تواند نتیجه گمراه‌کننده ایجاد کند.

استفاده از Prewarm بدون توجه به احتمال حذف آلوآنتی‌بادی ضعیف نیز می‌تواند خطرناک باشد.

در بیماران دریافت‌کننده Daratumumab نیز عدم اطلاع آزمایشگاه از درمان Anti-CD38 می‌تواند باعث انجام مجموعه بزرگی از تست‌های غیرضروری شود.

چک‌لیست کارشناس آزمایشگاه در Panagglutination

هنگام مشاهده Panreactivity بهتر است به ترتیب وضعیت Antibody Screen و Panel، فاز و درجه واکنش، Autocontrol، DAT، سابقه تزریق، سابقه بارداری، آنتی‌بادی‌های قبلی، داروهای بیمار، وجود همولیز، Phenotype یا Genotype و نیاز به Adsorption بررسی شود.

این رویکرد ساختاریافته احتمال نتیجه‌گیری عجولانه را کاهش می‌دهد.

جمع‌بندی راهنمای تشخیص پان آگلوتیناسیون

مهم‌ترین قدم در بررسی آن تعیین این موضوع است که آیا واکنش گسترده ناشی از اتوآنتی‌بادی، آلوآنتی‌بادی علیه یک High-Prevalence Antigen، چند آلوآنتی‌بادی، آنتی‌بادی سرد، تداخل دارویی یا عامل غیر اختصاصی است.

دو اطلاعات بسیار مهم در شروع بررسی عبارت‌اند از:

شدت و فاز واکنش سلول‌های پنل

و

نتیجه Autocontrol.

در Panagglutination همراه با Autocontrol مثبت، اتوآنتی‌بادی بیشتر مطرح می‌شود، اما همچنان باید احتمال آلوآنتی‌بادی مخفی را بررسی کرد.

در Panagglutination با Autocontrol منفی و واکنش یکنواخت، آنتی‌بادی علیه High-Prevalence Antigen یا تداخل‌هایی مانند Anti-CD38 باید مدنظر قرار گیرند.

در واکنش‌های دارای شدت متفاوت نیز چند آلوآنتی‌بادی و Dosage اهمیت بیشتری پیدا می‌کنند.

استفاده منطقی از DAT، Elution، Adsorption، Phenotyping، Genotyping، Enzyme-Treated Cells و روش‌های اختصاصی می‌تواند در نهایت علت Panreactivity را مشخص کرده و امکان انتخاب ایمن‌تر فرآورده خونی را فراهم کند.

مطالب تکمیلی مرتبط با بانک خون و ایمونوهماتولوژی

سوالات متداول درباره پان آگلوتیناسیون

نکات تکمیلی و پرسش‌های بیشتر درباره پان آگلوتیناسیون

برای حفظ کامل محتوای آموزشی مقاله، نکات پرسشی تکمیلی زیر نیز آورده شده‌اند؛ بخش FAQ استاندارد صفحه همان ۱۰ سؤال قبلی است.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر درباره پان آگلوتیناسیون