فرم درخواست خون و فرآورده‌ های خونی سند ثبت مشخصات بیمار، سابقه انتقال خون، علت درخواست، نوع و تعداد واحد فرآورده، زمان مصرف و اطلاعات نمونه‌گیری است. تکمیل دقیق آن به شناسایی صحیح بیمار، انجام آزمایش‌های پیش از تزریق و آماده‌سازی به‌موقع فرآورده کمک می‌کند؛ آستانه‌های تزریق باید در کنار وضعیت بالینی و راهنماهای به‌روز تفسیر شوند.

مقدمه: چرا فرم درخواست خون اهمیت دارد؟

فرم درخواست خون و فرآورده های خونی بخشی از زنجیره ایمنی انتقال خون است. بانک خون با اطلاعات این فرم، نمونه بیمار را شناسایی می‌کند، آزمایش‌های پیش از تزریق را انجام می‌دهد و فرآورده مناسب را برای زمان موردنیاز آماده می‌سازد. ناقص بودن اطلاعات بیمار، مبهم بودن علت درخواست یا مشخص نبودن زمان مصرف می‌تواند این فرایند را مختل کند.

در این مقاله، بخش‌های فرم درخواست خون و فرآورده‌های خونی ارسالی را به ترتیب بررسی می‌کنیم و توضیح می‌دهیم هر بخش چه کمکی به تصمیم‌گیری بالینی و کار بانک خون می‌کند.

در فرم درخواست خون چه اطلاعاتی ثبت می‌شود؟

فرم ارسالی چهار بخش اصلی دارد:

• مشخصات بیمار و سوابق مرتبط که پرستار تکمیل می‌کند.
• علت درخواست و نوع فرآورده که پزشک درخواست‌کننده مشخص می‌کند.
• مشخصات نمونه‌گیری و تحویل نمونه که نمونه‌گیر ثبت می‌کند.
• راهنمای استفاده از فرآورده‌ها که در صفحه دوم فرم آمده است.

هر بخش باید خوانا و کامل باشد. اگر اطلاعات روی فرم، برچسب لوله و مشخصات بیمار با یکدیگر تطابق نداشته باشند، موضوع باید پیش از ادامه فرایند طبق دستورالعمل بانک خون مرکز بررسی شود.

۱. مشخصات بیمار و سوابق انتقال خون

در قسمت نخست، نام و نام خانوادگی، نام پدر، تاریخ تولد، جنسیت، کد ملی در صورت دسترسی، شماره پرونده، بخش، بیمارستان، شهر و استان ثبت می‌شود. این اطلاعات برای شناسایی بیمار و تطبیق درخواست با نمونه ضروری‌اند.

فرم همچنین چهار سؤال درباره سابقه بیمار دارد:

• آیا بیمار در ۳ ماه گذشته خون یا فرآورده خونی دریافت کرده است؟
• آیا در ۳ ماه گذشته سابقه حاملگی داشته است؟
• آیا سابقه بروز عارضه مرتبط با تزریق فرآورده دارد؟
• آیا سابقه وجود آنتی‌بادی غیرمنتظره در سرم او ثبت شده است؟

پاسخ‌ها باید از پرونده و شرح‌حال قابل‌دسترس استخراج شوند. اگر سابقه‌ای مشخص نیست، گزینه «نامشخص» دقیق‌تر از ثبت پاسخ حدسی است. سابقه آنتی‌بادی نیز حتی وقتی در بررسی کنونی قابل‌شناسایی نیست، باید به بانک خون اطلاع داده شود تا انتخاب واحد سازگار بر پایه سوابق بیمار انجام گیرد.

در همین بخش، سؤال جداگانه‌ای درباره نیاز به تجویز دارو پیش از تزریق فرآورده وجود دارد. در صورت پاسخ مثبت، نام دارو و نحوه تجویز باید طبق تصمیم پزشک درج شود.

۲. علت درخواست: چرا بیمار به فرآورده نیاز دارد؟

پزشک درخواست‌کننده در فرم، تشخیص بیمار و علت نیاز به خون یا فرآورده خونی را می‌نویسد. گزینه‌های فرم شامل کم‌خونی مزمن یا حاد، خون‌ریزی، نقص در تعداد یا عملکرد پلاکت، نقص سیستم انعقاد و نیاز مرتبط با عمل جراحی است. برای علتی که در گزینه‌ها پیش‌بینی نشده، فضای «سایر علل» در نظر گرفته شده است.

ثبت یک عدد آزمایشگاهی به‌تنهایی شرح کاملی از درخواست نیست. برای مثال، در درخواست گلبول قرمز متراکم، هموگلوبین در کنار وضعیت خون‌ریزی، علائم بیمار و شرایط بالینی معنا پیدا می‌کند. در درخواست پلاکت یا پلاسما نیز باید روشن باشد که هدف، درمان خون‌ریزی، آماده‌سازی برای یک اقدام تهاجمی یا وضعیت بالینی دیگری است.

فرم محل ثبت آخرین هموگلوبین، تعداد پلاکت و گروه خون Rh بیمار، در صورت مشخص بودن را دارد. این داده‌ها به بانک خون کمک می‌کنند درخواست را بهتر ارزیابی کند، اما جای آزمایش‌های لازم پیش از تزریق را نمی‌گیرند.

۳. انتخاب نوع فرآورده خونی

در فرم ارسالی می‌توان نوع و تعداد واحد موردنیاز را برای فرآورده‌های زیر مشخص کرد:

نوع فرآورده و تعداد واحد باید جداگانه و واضح نوشته شوند. اگر فرآورده‌ای با ویژگی خاص، مانند «اشعه‌دیده» یا «شسته‌شده»، درخواست می‌شود، ثبت صرفِ «RBC» یا «پلاکت» کافی نیست. فرم نیز یادآوری می‌کند که برای فرآورده‌های شسته‌شده، اشعه‌دیده یا پلاکت فریزشده، فرم مخصوص آن‌ها باید تکمیل شود.

آستانه‌های تزریق را چگونه تفسیر کنیم؟

صفحه دوم فرم، مثال‌هایی از اندیکاسیون‌های تزریق در بالغین و نوزادان ارائه می‌کند. این فهرست برای مرور موضوع مفید است، اما تصمیم نهایی به جمع‌بندی وضعیت بیمار نیاز دارد. برای نمونه:

• گلبول قرمز: راهنمای AABB در سال ۲۰۲۳ برای بسیاری از بزرگسالان بستری و از نظر همودینامیک پایدار، راهبرد محدودکننده با در نظر گرفتن تزریق در هموگلوبین کمتر از ۷ g/dL را توصیه می‌کند. در برخی گروه‌ها، از جمله جراحی قلب، جراحی ارتوپدی یا بیماری قلبی زمینه‌ای، آستانه انتخابی می‌تواند متفاوت باشد. این اعداد جایگزین قضاوت درباره خون‌ریزی فعال یا علائم بیمار نیستند.
• پلاکت: راهنمای AABB/ICTMG در سال ۲۰۲۵ برای بیمار بدون خون‌ریزی با کاهش تولید پلاکت در برخی شرایط درمانی، آستانه کمتر از ۱۰٬۰۰۰ در میکرولیتر را مطرح می‌کند. برای پونکسیون کمری آستانه کمتر از ۲۰٬۰۰۰ و برای جراحی بزرگ غیرنوراکسیال کمتر از ۵۰٬۰۰۰ در میکرولیتر توصیه شده است. بنابراین یک آستانه واحد برای تمام اقدامات تهاجمی درست نیست.
• پلاسما: درخواست FFP باید به اختلال انعقادی و وضعیت بالینی مرتبط باشد. راهنمای NICE استفاده از آن را در بیمارِ دارای خون‌ریزی بالینی قابل‌توجه همراه با اختلال آزمون‌های انعقادی مطرح می‌کند و برای بیمار بدون خون‌ریزی، صرفِ غیرطبیعی بودن آزمون انعقادی را اندیکاسیون معمول تزریق نمی‌داند.
• کرایوپرسیپیتیت: در بیمار بدون خون‌ریزی وسیع که خون‌ریزی بالینی قابل‌توجه و فیبرینوژن کمتر از ۱٫۵ g/L دارد، NICE بررسی تزریق کرایوپرسیپیتیت را توصیه می‌کند. شرایط جراحی و خون‌ریزی شدید به ارزیابی جداگانه نیاز دارند.

این تفاوت‌ها دلیل خوبی است که راهنمای چاپ‌شده کنار فرم به‌صورت دوره‌ای بازبینی شود؛ به‌ویژه وقتی فرم برای آموزش کارکنان یا تصمیم‌گیری بالینی استفاده می‌شود.

۴. هدف درخواست و زمان موردنیاز

فرم سه هدف را از هم جدا می‌کند:

• رزرو خون
• آماده‌سازی خون جهت تزریق
• تزریق پس از رزرو

این گزینه‌ها یک معنی ندارند. پزشک باید مشخص کند فرآورده در چه تاریخ و ساعتی موردنیاز است و مدت‌زمان یا سرعت توصیه‌شده برای تزریق را، در صورت لزوم، ثبت کند. این اطلاعات برای اولویت‌بندی کار بانک خون و هماهنگی با بخش درمانی اهمیت دارند.

در پایین همین قسمت، محل ثبت آزمایش‌های درخواست‌شده از بانک خون، شامل گروه خون Rh، غربالگری آنتی‌بادی و کراس‌مچ، دیده می‌شود. انتخاب آزمایش باید با نوع فرآورده و فرایند مصوب پیش از تزریق در مرکز هماهنگ باشد.

۵. نمونه‌گیری و تحویل نمونه: مرحله‌ای که نباید مبهم بماند

بخش نمونه‌گیری فرم، بر شناسایی بیمار هنگام خون‌گیری تأکید می‌کند. نمونه‌گیر باید طبق فرایند مرکز، مشخصات بیمار را بررسی کرده و سپس لوله را در حضور بیمار برچسب‌گذاری کند. فرم برای نام و نام خانوادگی نمونه‌گیر، سمت، تاریخ و ساعت خون‌گیری، امضا، زمان تحویل نمونه به بانک خون و مشخصات فرد تحویل‌دهنده نیز محل ثبت دارد.

پس از تکمیل، نسخه‌های فرم طبق گردش‌کار درج‌شده در خود فرم میان بانک خون و پرونده بیمار توزیع می‌شوند. در زمان آغاز تزریق نیز بخش مربوط به درخواست باید همراه با سایر کنترل‌های پیش از تزریق مرکز بررسی شود.

چک‌لیست کوتاه پیش از ارسال فرم به بانک خون

پیش از تحویل درخواست و نمونه، این موارد را کنترل کنید:

• مشخصات بیمار روی فرم و لوله کامل و مطابق است.
• سابقه تزریق، حاملگی، واکنش انتقال خون و آنتی‌بادی غیرمنتظره ثبت شده است.
• تشخیص و علت بالینی درخواست روشن است.
• نوع فرآورده، ویژگی خاص و تعداد واحد نوشته شده است.
• هدف درخواست و زمان موردنیاز مشخص است.
• آزمایش‌های موردنیاز بانک خون علامت‌گذاری شده‌اند.
• تاریخ، ساعت و مشخصات نمونه‌گیر و تحویل‌دهنده ثبت شده است.
• درخواست پزشک دارای نام و امضای لازم است.

مطالعه تکمیلی در فرایندهای بانک خون

مقالات زیر به مراحل مرتبط با گروه‌بندی، آزمایش‌های آنتی‌گلوبولین و تفسیر واکنش‌ها می‌پردازند؛ هر کدام موضوع مستقلی دارند و می‌توانند برای بررسی تخصصی‌تر استفاده شوند.

جمع‌بندی فرم درخواست خون و فرآورده های خونی

یک فرم درخواست خوب به سه پرسش پاسخ روشن می‌دهد: فرآورده برای کدام بیمار است، چرا درخواست شده و چه زمانی لازم است؟ ثبت دقیق سابقه انتقال خون و آنتی‌بادی، انتخاب درست نوع فرآورده و شناسایی مستند نمونه، به بانک خون کمک می‌کند درخواست را با دقت و در زمان مناسب پیگیری کند. آستانه‌های تزریق نیز باید با راهنماهای به‌روز و شرایط واقعی بیمار تفسیر شوند.

۲۰ پرسش رایج درباره فرم درخواست خون و فرآورده های خونی

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر در مورد فرم درخواست خون و فرآورده های خونی

1. فرم درخواست و راهنمای استفاده از خون و فرآورده‌های خونی، کد 00.HV.006.GDL/02
2. AABB: Red Blood Cell Transfusion, 2023 International Guidelines
3. AABB/ICTMG: Platelet Transfusion Guidelines, 2025
4. NICE NG24: Fresh frozen plasma transfusion
5. NICE NG24: Cryoprecipitate transfusion