خون اشعه دیده چیست؟ اندیکاسیون‌ها، کاربردها و تاریخ مصرف خون اشعه دیده

خلاصه مقاله

خون اشعه دیده به فرآورده‌های سلولی خون مانند گلبول قرمز، پلاکت یا گرانولوسیت گفته می‌شود که با دوز کنترل‌شده‌ای از پرتوهای یونیزان تحت Blood Irradiation قرار گرفته‌اند تا لنفوسیت‌های T زنده اهداکننده توانایی تکثیر خود را از دست بدهند. مهم‌ترین هدف این اقدام، پیشگیری از عارضه نادر اما بسیار کشنده Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease یا TA-GVHD است.

مقدمه

ایمنی انتقال خون تنها به تعیین گروه خونی ABO، RhD، انجام آزمایش سازگاری و غربالگری بیماری‌های عفونی محدود نمی‌شود. برخی از خطرات انتقال خون به سلول‌های زنده‌ای مربوط هستند که همراه فرآورده خونی از اهداکننده وارد بدن گیرنده می‌شوند. یکی از مهم‌ترین این سلول‌ها، لنفوسیت‌های T اهداکننده است.

در گلبول قرمز، پلاکت، خون کامل و به‌ویژه فرآورده‌های گرانولوسیتی ممکن است تعداد متفاوتی از لنفوسیت‌های زنده باقی مانده باشد. در اغلب افراد، سیستم ایمنی گیرنده این لنفوسیت‌های بیگانه را شناسایی و حذف می‌کند. اما در بعضی شرایط، مانند نقص شدید ایمنی سلولی، پیوند سلول‌های بنیادی، مصرف بعضی داروهای سرکوب‌کننده لنفوسیت T یا دریافت خون از خویشاوندان، لنفوسیت‌های اهداکننده ممکن است از حذف شدن فرار کنند.

در چنین شرایطی، لنفوسیت‌های اهداکننده می‌توانند در بدن گیرنده تکثیر شوند و بافت‌های او را به‌عنوان بیگانه شناسایی کنند. نتیجه ممکن است بروز بیماری پیوند علیه میزبان مرتبط با انتقال خون (Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease; TA-GVHD) باشد؛ عارضه‌ای بسیار نادر، اما با مرگ‌ومیر بسیار بالا.

در یک مرور سیستماتیک بزرگ روی موارد گزارش‌شده TA-GVHD، حدود 90 درصد بیماران فوت کرده بودند و مرگ اغلب در فاصله کوتاهی پس از انتقال خون رخ داده بود. تب، راش پوستی، علائم گوارشی، اختلال کبدی و به‌خصوص هیپوپلازی مغز استخوان و Pancytopenia از مشخصه‌های مهم بیماری هستند.

به همین دلیل، در بیمارانی که خطر TA-GVHD قابل توجه است، استفاده از Irradiated Blood Components یکی از مهم‌ترین اقدامات پیشگیرانه بانک خون محسوب می‌شود.

خون اشعه دیده چیست؟

اصطلاح خون اشعه دیده (Irradiated Blood) در کاربرد روزمره به فرآورده خونی گفته می‌شود که با مقدار مشخص و کنترل‌شده‌ای از پرتو یونیزان، معمولاً پرتو گاما یا X-ray، تحت تابش قرار گرفته باشد.

از نظر علمی عبارت Irradiated Blood Components دقیق‌تر است، زیرا در طب انتقال خون معمولاً کل خون تحت اشعه قرار نمی‌گیرد، بلکه فرآورده‌های سلولی خاص مانند گلبول قرمز، پلاکت یا گرانولوسیت اشعه داده می‌شوند.

هدف اصلی irradiation آسیب غیرقابل برگشت به DNA لنفوسیت‌های T اهداکننده است. لنفوسیت‌ها از سلول‌هایی هستند که برای ایجاد TA-GVHD باید پس از انتقال زنده بمانند، تقسیم شوند و یک جمعیت کلونال ایجاد کنند. تابش یونیزان باعث آسیب DNA، به‌خصوص ایجاد شکست‌های رشته‌ای و اختلال در توانایی تکثیر سلولی می‌شود.

در نتیجه ممکن است لنفوسیت بلافاصله متلاشی نشود، اما توانایی انجام تقسیم میتوزی مؤثر را از دست می‌دهد. همین مهار تکثیر، اساس پیشگیری از TA-GVHD است.

BSH استفاده از Gamma irradiation یا X-irradiation با سیستم‌های معتبر و Validation شده را روش استاندارد برای پیشگیری از TA-GVHD می‌داند.

بنابراین خون اشعه دیده همچنان باید تمام استانداردهای غربالگری عفونت، ذخیره‌سازی، زنجیره سرد و کنترل کیفی معمول فرآورده خونی را رعایت کند.

گلبول قرمز اشعه دیده چیست

گلبول قرمز اشعه دیده (Irradiated Red Blood Cells) همان فرآورده RBC یا Packed Red Blood Cells است که پس از تهیه، با دوز کنترل‌شده‌ای از پرتو یونیزان تحت irradiation قرار گرفته است.

هدف irradiation خود گلبول قرمز نیست، بلکه لنفوسیت‌های T باقی‌مانده در فرآورده هستند.

فرآیند اشعه دادن معمولاً در دستگاه اختصاصی Blood Irradiator انجام می‌شود. واحد RBC در موقعیت مشخص دستگاه قرار گرفته و بر اساس Validation دستگاه، نوع منبع و Dose Mapping، مقدار تعیین‌شده‌ای از پرتو دریافت می‌کند.

از نظر توان حمل اکسیژن، هموگلوبین موجود در گلبول قرمز پس از irradiation همچنان عملکرد اصلی خود را دارد و فرآورده برای اصلاح کم‌خونی یا خون‌ریزی قابل استفاده است. بنابراین گلبول قرمز اشعه دیده یک «گلبول قرمز ضعیف یا غیرفعال‌شده» نیست.

با این حال irradiation می‌تواند بخشی از Red Cell Storage Lesion را تشدید کند. مهم‌ترین تغییر شناخته‌شده، افزایش نشت پتاسیم از داخل گلبول قرمز به سوپرناتانت است. میزان همولیز و تولید Microvesicle نیز ممکن است افزایش پیدا کند و با افزایش سن واحد در زمان irradiation و مدت نگهداری پس از آن، این تغییرات بیشتر می‌شوند. مطالعات مقایسه‌ای نشان داده‌اند X-ray و Gamma irradiation از نظر این اثرات کلی بر کیفیت RBC تقریباً معادل هستند.

افزایش پتاسیم خارج سلولی در بیشتر بیماران بزرگسال از نظر بالینی مشکل مهمی ایجاد نمی‌کند، اما در نوزادان، Intrauterine Transfusion، Exchange Transfusion و Massive/Rapid Transfusion می‌تواند اهمیت بیشتری داشته باشد. به همین علت برای این بیماران معمولاً از RBC تازه‌تر و با فاصله کوتاه‌تری بین irradiation و transfusion استفاده می‌شود.

چرا خون را اشعه می‌دهند؟

برای فهم علت استفاده از خون اشعه دیده باید زنجیره ایجاد TA-GVHD را در نظر گرفت.

ابتدا همراه فرآورده سلولی خون، تعدادی لنفوسیت T زنده اهداکننده وارد بدن گیرنده می‌شود. در فرد معمولی سیستم ایمنی گیرنده این لنفوسیت‌ها را به‌عنوان سلول بیگانه شناسایی کرده و از بین می‌برد.

اما اگر گیرنده دچار نقص شدید عملکرد سلول‌های T باشد یا میان HLA اهداکننده و گیرنده وضعیت خاصی وجود داشته باشد، لنفوسیت اهداکننده ممکن است از حذف شدن فرار کند.

سلول زنده مانده سپس وارد مرحله تکثیر می‌شود. جمعیت لنفوسیت‌های اهداکننده افزایش یافته و آنتی‌ژن‌های بافتی گیرنده را بیگانه تشخیص می‌دهد.

در مرحله بعد لنفوسیت‌های اهداکننده به پوست، دستگاه گوارش، کبد و به‌طور بسیار مهم به مغز استخوان گیرنده حمله می‌کنند.

نتیجه می‌تواند تب، التهاب پوستی، اسهال، اختلال عملکرد کبد و نارسایی مغز استخوان باشد.

Irradiation این زنجیره را عمدتاً در همان مرحله «تکثیر لنفوسیت اهداکننده» قطع می‌کند.

بیماری TA-GVHD چیست؟

Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease یا TA-GVHD نوعی عارضه ایمنی مرتبط با انتقال فرآورده‌های خونی حاوی لنفوسیت زنده است.

در TA-GVHD، سلول ایمنی مهاجم متعلق به اهداکننده خون است، اما بافت هدف متعلق به گیرنده است.

بیماری معمولاً طی چند روز تا چند هفته پس از انتقال خون ظاهر می‌شود. BSH دوره بروز را حدود 2 تا 42 روز گزارش کرده و تعاریف هموویژیلانس نیز پنجره‌ای تا حدود شش هفته را در نظر می‌گیرند.

تظاهرات معمول شامل تب، راش اریتماتو یا ماکولوپاپولار، اسهال، اختلال عملکرد کبد و افزایش آنزیم‌های کبدی است. با پیشرفت بیماری، مغز استخوان نیز هدف لنفوسیت‌های اهداکننده قرار می‌گیرد.

این درگیری می‌تواند به هیپوپلازی یا آپلازی مغز استخوان و در نهایت Pancytopenia منجر شود. نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی شدید، بیمار را در معرض سپسیس و خون‌ریزی جدی قرار می‌دهد.

یکی از دلایل مرگ‌ومیر بسیار بالای TA-GVHD همین تخریب مغز استخوان است. در مرور سیستماتیک Kopolovic و همکاران، 312 مورد از بیماران بررسی‌شده فوت کرده بودند و میزان مرگ‌ومیر نزدیک 90 درصد بود.

درمان قابل اعتماد و استانداردی که بتواند در اکثر موارد TA-GVHD را معکوس کند وجود ندارد. درمان‌های سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، درمان حمایتی و در موارد بسیار محدود پیوند سلول‌های بنیادی آزموده شده‌اند، اما موفقیت کلی محدود است.

تفاوت TA-GVHD با GVHD بعد از پیوند سلول بنیادی

در GVHD کلاسیک پس از Allogeneic HSCT، سیستم خونساز و ایمنی جدید عمدتاً از سلول‌های پیوندی اهداکننده منشأ می‌گیرد و سلول‌های ایمنی graft به بافت‌های گیرنده حمله می‌کنند.

در TA-GVHD، graft واقعی همان تعداد نسبتاً اندک لنفوسیت موجود در فرآورده خونی است.

تفاوت بالینی مهم این است که در TA-GVHD مغز استخوان گیرنده نیز می‌تواند توسط لنفوسیت‌های اهداکننده تخریب شود و به Pancytopenia شدید منجر شود. این ویژگی یکی از علل پیش‌آگهی بسیار نامطلوب TA-GVHD است.

اشعه دادن خون قبل از تزریق

اصطلاح اشعه دادن خون قبل از تزریق ممکن است این تصور را ایجاد کند که فرآورده باید چند دقیقه قبل از اتصال به بیمار irradiate شود. چنین الزامی برای همه بیماران وجود ندارد.

فرآورده ممکن است در مرکز انتقال خون، بانک خون بیمارستان یا مرکز منطقه‌ای، چند ساعت یا چند روز قبل از مصرف تحت irradiation قرار گرفته باشد، مشروط بر آنکه محدودیت Shelf Life مربوط به استاندارد مورد استفاده رعایت شود.

برای برخی کاربردهای پرخطر، خصوصاً IUT، Exchange Transfusion یا Rapid Large-volume Transfusion در نوزادان، فاصله irradiation تا تزریق اهمیت بیشتری پیدا می‌کند، زیرا پتاسیم سوپرناتانت پس از irradiation افزایش می‌یابد.

پس از irradiation، واحد باید به‌صورت واضح به عنوان irradiated شناسایی شود. تاریخ irradiation، تاریخ انقضای اصلاح‌شده و اطلاعات لازم برای Traceability باید در سیستم بانک خون و روی برچسب ثبت شوند.

بنابراین از دید بالینی مهم‌تر از اینکه irradiation دقیقاً «قبل از تزریق» انجام شود، این است که فرآورده طبق فرآیند Validation شده irradiate شده باشد، Indication صحیح ثبت شده و تاریخ انقضا رعایت شود.

روش اشعه دادن خون (Irradiation Methods)

دو روش اصلی مورد استفاده برای Blood Irradiation عبارت‌اند از Gamma Irradiation و X-ray Irradiation.

Gamma Irradiation

در دستگاه‌های گاما از یک منبع رادیواکتیو مهروموم‌شده استفاده می‌شود. Cesium-137 یکی از رایج‌ترین منابع تاریخی در Blood Irradiatorهای اختصاصی بوده است. Cobalt-60 نیز می‌تواند برای ایجاد پرتو گاما استفاده شود و در برخی سیستم‌ها یا تجهیزات رادیوتراپی کاربرد داشته است.

پرتو گاما قدرت نفوذ مناسبی دارد و دستگاه‌های قدیمی Cs-137 سابقه طولانی و مشخصی در بانک خون دارند.

محدودیت عمده این فناوری وجود یک منبع رادیواکتیو با فعالیت بالا است. این مسئله الزامات امنیتی، حفاظت پرتویی، مجوز، پایش و در نهایت دفع منبع رادیواکتیو را ایجاد می‌کند. به همین دلیل در بسیاری از کشورها حرکت به سمت جایگزینی Cs-137 با X-ray Blood Irradiator افزایش یافته است.

X-ray Irradiation

در X-ray Blood Irradiator اشعه فقط هنگام روشن بودن دستگاه تولید می‌شود و منبع رادیواکتیو دائمی وجود ندارد.

این ویژگی از نظر امنیت فیزیکی و مدیریت پسماند رادیواکتیو مزیت مهمی است.

در مقابل، دستگاه X-ray به منبع برق، سیستم تولید X-ray، Cooling، سرویس فنی و کنترل دقیق عملکرد تیوب وابسته است.

مطالعات روی کیفیت گلبول قرمز نشان داده‌اند اثر X-ray و Gamma Irradiation بر پارامترهایی مانند Hemolysis، ATP، 2,3-DPG و Potassium عمدتاً مشابه است و هر دو فناوری در صورت Validation صحیح برای Blood Irradiation مناسب هستند.

JPAC نیز X-irradiation را برای این کاربرد معادل gamma irradiation در نظر می‌گیرد.

دوز اشعه برای فرآورده‌های خونی اشعه دیده

در استاندارد UK Blood Transfusion Services و راهنمای BSH/JPAC، حداقل دوز در میدان irradiation باید 25 Gy باشد و هیچ قسمت فرآورده نباید بیش از 50 Gy دریافت کند.

بنابراین در سیستم UK:
Minimum dose: 25 Gy در تمام حجم مورد نظر
Maximum dose: حداکثر 50 Gy
در این چارچوب یک «Target central dose» واحد الزاماً به شکل عدد ثابت جداگانه تعیین نشده است؛ دستگاه باید طوری تنظیم و Dose-mapped شود که کم‌دوزترین نقطه حداقل 25 Gy دریافت کند و پردوزترین نقطه از 50 Gy تجاوز نکند.

در مقابل، FDA آمریکا توصیه تاریخی و همچنان مورد استناد خود را بر 25 Gy در بخش مرکزی کانتینر و حداقل 15 Gy در سایر نقاط فرآورده بنا کرده است. همین معیار در اسناد جدید FDA درباره Blood Irradiators نیز بازتاب یافته است.

در سیستم آمریکا بنابراین می‌توان چنین خلاصه کرد:
Target dose at central portion: حدود 25 Gy
Minimum dose at any point: حداقل 15 Gy
FDA در Memorandum کلاسیک 1993 مانند BSH یک Maximum dose عمومی 50 Gy تعریف نکرده است؛ بنابراین نباید حداکثر 50 Gy را به اشتباه به AABB/FDA نسبت داد.

این تفاوت نمونه خوبی از اهمیت رعایت SOP و استاندارد ملی یا Accreditation مرجع بانک خون است.

اندیکاسیون خون اشعه دیده (موارد مصرف)

اندیکاسیون خون اشعه دیده باید بر اساس احتمال باقی ماندن و تکثیر لنفوسیت‌های T اهداکننده تعیین شود، نه صرفاً بر اساس عنوان کلی «بیمار ضعیف» یا «بیمار سرطانی».

Intrauterine Transfusion

فرآورده‌های سلولی مورد استفاده در Intrauterine Transfusion یا IUT باید irradiated باشند.
BSH، Canadian NAC و Lifeblood این مورد را از اندیکاسیون‌های واضح irradiation می‌دانند. RBC مورد استفاده نیز باید تا حد امکان تازه باشد و در بسیاری از استانداردها طی 24 ساعت پس از irradiation تزریق شود.
وضعیت: ضروری

Exchange Transfusion

در Neonatal Exchange Transfusion نیز irradiation قویاً توصیه یا بر اساس برخی گایدلاین‌ها ضروری است.
در کانادا اگر نوزاد قبلاً IUT دریافت کرده باشد یا خون از بستگان درجه اول یا دوم باشد، irradiation ضروری محسوب می‌شود. در سایر Exchange Transfusionهای نوزادی نیز irradiation توصیه می‌شود، مشروط بر اینکه موجب تأخیر خطرناک در انتقال خون نشود.
BSH irradiation گلبول قرمز مورد استفاده برای Neonatal Exchange Blood Transfusion را توصیه می‌کند.
وضعیت: ضروری یا قویاً توصیه‌شده بر اساس گایدلاین محلی

Neonatal Transfusion

تمام انتقال‌های خون نوزادی به صورت روتین نیازمند irradiation نیستند.
برای مثال BSH و توصیه‌های به‌روزشده کانادا، Routine irradiation را صرفاً به دلیل Prematurity یا Low Birth Weight برای تمام Top-up Transfusionها الزامی نمی‌دانند.
نوزادی که قبلاً IUT دریافت کرده است باید برای مدت مشخصی پس از تولد Irradiated Components دریافت کند.
وضعیت: وابسته به شرایط؛ نه برای تمام نوزادان

Congenital Immunodeficiency

تمام Severe Congenital T-lymphocyte Immunodeficiencyها که با نقص کمی یا کیفی قابل توجه لنفوسیت T همراه هستند، از اندیکاسیون‌های مهم irradiation محسوب می‌شوند.
حتی اگر تشخیص هنوز قطعی نشده ولی Severe T-cell Immunodeficiency به‌طور جدی مطرح باشد، BSH توصیه می‌کند تا تکمیل بررسی‌ها از فرآورده irradiated استفاده شود.
وضعیت: ضروری

Hodgkin Lymphoma

Hodgkin Lymphoma از کلاسیک‌ترین اندیکاسیون‌های Irradiated Blood Components است، هرچند مدت ادامه irradiation بین گایدلاین‌ها متفاوت است.
BSH توصیه می‌کند تمام بیماران مبتلا به Hodgkin Lymphoma، مستقل از Stage، فرآورده سلولی irradiated دریافت کنند و این نیاز را به صورت indefinite در نظر می‌گیرد.
Canadian NAC رویکرد کوتاه‌تری دارد و irradiation را از زمان تشخیص تا حداقل شش ماه بعد از رسیدن به Remission توصیه می‌کند و تصمیم توقف پس از آن را به پزشک معالج واگذار می‌کند.
وضعیت: ضروری؛ مدت نیاز وابسته به گایدلاین

Hematopoietic Stem Cell Transplantation و Bone Marrow Transplantation

در Allogeneic HSCT از شروع Conditioning، Irradiated Components لازم هستند.
ادامه آن معمولاً تا زمانی است که حداقل شش ماه از پیوند گذشته، شمار لنفوسیت به حد مناسب رسیده، Active GVHD وجود نداشته و تمام داروهای Immunosuppression قطع شده باشند.
در Autologous HSCT نیز فرآورده‌های irradiated در زمان Harvest و Conditioning و برای مدت مشخص پس از پیوند استفاده می‌شوند که در بخش اختصاصی پیوند توضیح داده خواهد شد.
وضعیت: ضروری

CAR-T Cell Therapy

BSH توصیه می‌کند از هفت روز پیش از Leukapheresis/Collection تا زمان برداشت سلول‌ها Irradiated Components مصرف شود و سپس تا سه ماه بعد از CAR-T infusion ادامه یابد، مگر اینکه بیماری، Conditioning یا درمان قبلی نیاز طولانی‌تری ایجاد کرده باشد.
Canadian NAC به دلیل استفاده شایع از Purine-analogue-containing lymphodepletion، ادامه irradiation را تا شش ماه بعد از CAR-T توصیه می‌کند.
وضعیت: ضروری؛ مدت 3 یا 6 ماه بسته به گایدلاین و درمان‌های همراه

Purine analogues

Purine analogues می‌توانند T-cell lymphopenia شدید و طولانی ایجاد کنند.
داروهایی مانند Fludarabine، Cladribine و Pentostatin از مهم‌ترین مثال‌ها هستند.
BSH استفاده از Irradiated Components را پس از این داروها به صورت indefinite توصیه می‌کند، در حالی که Canadian NAC حداقل شش ماه پس از پایان درمان را توصیه کرده و بعد از آن امکان ارزیابی مجدد را مطرح می‌کند.
وضعیت: ضروری

Fludarabine

Fludarabine یکی از شناخته‌شده‌ترین داروهای مرتبط با نیاز به irradiated blood است.
وضعیت: ضروری

Cladribine

Cladribine نیز در گروه Purine analogues قرار دارد.
وضعیت: ضروری

Pentostatin

Pentostatin یا Deoxycoformycin نیز از Purine Analogues کلاسیک محسوب می‌شود.
وضعیت: ضروری

Alemtuzumab

Alemtuzumab یک Anti-CD52 monoclonal antibody است که می‌تواند باعث depletion شدید لنفوسیت شود.
بیماران مبتلا به بیماری‌های هماتولوژیک یا Aplastic Anemia که Alemtuzumab دریافت کرده‌اند باید irradiated cellular components دریافت کنند.
Canadian NAC حداقل شش ماه بعد از قطع درمان را توصیه می‌کند.
وضعیت: ضروری در کاربردهای هماتولوژیک مرتبط

ATG

در مورد Anti-Thymocyte Globulin یا ATG باید از تعمیم بیش از حد پرهیز کرد.
BSH و Canadian NAC irradiation را در بیماران Aplastic Anemia تحت درمان با ATG توصیه می‌کنند. برای برخی اختلالات ایمنی که از potent T-cell-depleting serotherapy استفاده می‌کنند نیز irradiation منطقی است.
اما مصرف ATG در هر بیماری و هر زمینه‌ای به‌تنهایی نباید بدون توجه به Indication بالینی به‌عنوان الزام مادام‌العمر irradiation تفسیر شود. مدت دقیق پس از ATG نیز به دلیل کمبود شواهد قطعی نیست.
وضعیت: توصیه یا الزام در زمینه‌های مشخص، خصوصاً Aplastic Anemia

Transfusion from relatives

تمام فرآورده‌های سلولی اهدایی از بستگان درجه اول یا دوم باید irradiated شوند، حتی اگر گیرنده Immunocompetent باشد.
وضعیت: ضروری

HLA-matched platelet transfusion

تمام HLA-selected یا HLA-matched platelets باید irradiated باشند، حتی اگر بیمار نقص ایمنی نداشته باشد.
وضعیت: ضروری

Granulocyte transfusion

Granulocyte concentrates حاوی تعداد قابل توجهی لنفوسیت هستند و معمولاً بسیار تازه تزریق می‌شوند. تمام Granulocyte Components باید قبل از مصرف irradiated شوند.
وضعیت: ضروری

خون اهدایی از بستگان چرا باید اشعه دیده باشد؟

ممکن است تصور شود خون بستگان به دلیل شباهت ژنتیکی «سازگارتر» و در نتیجه ایمن‌تر است. از نظر TA-GVHD دقیقاً عکس این موضوع می‌تواند اتفاق بیفتد.

اگر اهداکننده و گیرنده شباهت قابل توجهی در Human Leukocyte Antigen یا HLA داشته باشند، سیستم ایمنی گیرنده ممکن است لنفوسیت‌های اهداکننده را به اندازه کافی بیگانه تشخیص ندهد.

حالت پرخطر زمانی ایجاد می‌شود که اهداکننده از نظر یک HLA haplotype هموزیگوت باشد که گیرنده نیز آن haplotype را دارد.

در این شرایط، گیرنده ممکن است سلول اهداکننده را «خودی» ببیند، در حالی که لنفوسیت اهداکننده می‌تواند HLA دیگری را که گیرنده از والد دیگر به ارث برده است بیگانه تشخیص دهد.

به همین دلیل Directed Donation از بستگان درجه اول یا دوم از اندیکاسیون‌های روشن irradiation است و ایمن بودن سیستم ایمنی بیمار این الزام را حذف نمی‌کند.

خون اشعه دیده در بیماران مبتلا به هوچکین

Hodgkin Lymphoma از بیماری‌هایی است که سابقه طولانی ارتباط آن با TA-GVHD باعث ایجاد توصیه‌های محافظه‌کارانه شده است.

علت خطر دقیق تنها به Stage بیماری یا نوع Chemotherapy محدود نمی‌شود و اختلال ایمنی سلولی مرتبط با خود بیماری نیز مطرح است.

طبق BSH 2020، بیماران Hodgkin Lymphoma از زمان تشخیص، بدون توجه به Stage، باید Irradiated Cellular Components دریافت کنند و این نیاز به صورت indefinite ادامه می‌یابد.

با این حال این موضوع یکی از نمونه‌های مهم اختلاف گایدلاین‌هاست.

Canadian NAC بر اساس شواهد هموویژیلانس و عدم قطعیت درباره ضرورت irradiation مادام‌العمر، توصیه می‌کند irradiation از زمان تشخیص شروع شده و حداقل تا شش ماه پس از رسیدن به Remission ادامه یابد. تصمیم برای قطع پس از آن به پزشک معالج سپرده می‌شود.

راهنمای هلندی حتی محدودتر از BSH عمل کرده و irradiation روتین برای همه بیماران Hodgkin را الزام نکرده است.

بنابراین برای یک مقاله علمی دقیق نمی‌توان نوشت «تمام بیماران Hodgkin در تمام جهان تا آخر عمر نیازمند خون اشعه دیده هستند». این توصیه مشخصاً رویکرد BSH است، ولی Practice بین کشورها متفاوت است.

در عمل بانک خون باید سیاست ملی یا Accreditation مرجع مرکز خود را رعایت کند.

خون اشعه دیده در پیوند سلول‌های بنیادی

Allogeneic HSCT

تمام گیرندگان Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation باید از زمان شروع Conditioning chemotherapy/radiotherapy، Irradiated Cellular Components دریافت کنند.
BSH و Canadian NAC پیشنهاد می‌کنند ادامه irradiation تنها بر اساس یک تاریخ تقویمی ثابت متوقف نشود.
در Canadian NAC امکان توقف زمانی قابل بررسی است که:
بیش از شش ماه از پیوند گذشته باشد، شمار لنفوسیت بیشتر از 1×10⁹/L باشد، Active GVHD وجود نداشته باشد و تمام Immunosuppression متوقف شده باشد.
اگر Acute یا Chronic GVHD فعال وجود داشته یا بیمار همچنان Immunosuppressive therapy دریافت کند، نیاز به irradiated components ادامه می‌یابد.

Autologous HSCT

بیمارانی که برای Autologous HSCT تحت Stem Cell Harvest قرار می‌گیرند باید طی هفت روز قبل و هنگام Harvest فرآورده irradiated دریافت کنند تا از ورود و سپس Cryopreservation لنفوسیت‌های Allogeneic منتقل‌شده جلوگیری شود.
پس از آن، irradiation از شروع Conditioning تا سه ماه پس از Autologous HSCT ادامه می‌یابد. اگر Total Body Irradiation بخشی از Conditioning بوده باشد، BSH این مدت را شش ماه در نظر می‌گیرد.

خون اشعه دیده برای بیماران سرطانی

داشتن Solid Tumor یا حتی بسیاری از Hematologic Malignancies به تنهایی Indication قطعی irradiation ایجاد نمی‌کند.

برای مثال BSH Routine irradiation را برای Acute Leukemia یا Non-Hodgkin Lymphoma صرفاً به دلیل تشخیص بیماری توصیه نمی‌کند، مگر اینکه Indication دیگری مانند HLA-selected platelet، granulocyte transfusion، خون خویشاوند یا درمان خاص وجود داشته باشد.

در مقابل Hodgkin Lymphoma، HSCT، CAR-T، Purine Analogues و برخی T-cell-depleting therapies از اندیکاسیون‌های شناخته‌شده هستند.

بنابراین در بیمار Oncology باید تشخیص، سابقه پیوند، نوع دارو و درمان‌های قبلی بررسی شوند.

خون اشعه دیده برای بیماران شیمی درمانی

دریافت Chemotherapy به تنهایی مساوی نیاز به Irradiated Blood نیست.
بسیاری از رژیم‌های استاندارد شیمی‌درمانی موجب Indication مستقل irradiation نمی‌شوند.

تفاوت مهم مربوط به داروهایی است که T-cell function را شدیداً یا طولانی‌مدت مختل می‌کنند.
Fludarabine، Cladribine و Pentostatin از نمونه‌های مهم هستند.
Bendamustine و Clofarabine نیز در برخی گایدلاین‌ها در گروه داروهای مرتبط قرار گرفته‌اند، اگرچه شواهد مستقیم آنها ضعیف‌تر است.

Canadian NAC برای Purine Analogues کلاسیک و داروهای مشابه حداقل شش ماه irradiation پس از قطع درمان توصیه می‌کند، در حالی که BSH برای Purine Analogues توصیه indefinite دارد.

پس سؤال درست این نیست که «آیا بیمار شیمی درمانی می‌شود؟» بلکه باید پرسید «کدام دارو را دریافت کرده و آیا این دارو در گایدلاین irradiation قرار دارد؟»

خون اشعه دیده برای نوزادان

Intrauterine Transfusion

تمام cellular components مورد استفاده برای IUT باید irradiated باشند.
RBC باید تا حد ممکن تازه بوده و به دلیل خطر Potassium load معمولاً طی 24 ساعت پس از irradiation استفاده شود.

Exchange Transfusion

در Neonatal Exchange Transfusion استفاده از Irradiated RBC به‌طور گسترده توصیه می‌شود.
اگر نوزاد قبلاً IUT دریافت کرده یا فرآورده از بستگان درجه اول یا دوم تهیه شده باشد، ضرورت irradiation بسیار روشن‌تر است.

Neonatal Top-up Transfusion

Routine small-volume transfusion در نوزاد سالم یا Premature infant الزاماً نیاز به irradiation ندارد.
Canadian NAC صریحاً اعلام می‌کند نوزادان Premature زیر 1500 گرم یا کمتر از 32 هفته به‌طور روتین صرفاً به دلیل Prematurity نیازمند Irradiated RBC یا Platelet نیستند، مگر در صورت IUT قبلی یا Congenital Immunodeficiency.

Premature neonates

سیاست‌ها ممکن است متفاوت باشند. Lifeblood نیز برای extremely preterm infants کمتر از 28 هفته یا کمتر از 1000 گرم تصمیم را وابسته به سایر عوامل خطر می‌داند، نه صرفاً Prematurity.
بنابراین عبارت «همه نوزادان نارس باید خون اشعه دیده بگیرند» یک تعمیم علمی صحیح نیست.

چه فرآورده‌های خونی باید اشعه داده شوند؟

اصل کلی این است که فرآورده دارای viable T lymphocyte ممکن است در بیمار پرخطر نیازمند irradiation باشد.

چه فرآورده‌هایی معمولاً نیاز به اشعه ندارند؟

Fresh Frozen Plasma، Cryoprecipitate و فرآورده‌های Plasma-derived به‌طور معمول به irradiation برای پیشگیری از TA-GVHD نیاز ندارند، زیرا لنفوسیت زنده قابل تکثیر که بتواند GVHD ایجاد کند در آنها وجود ندارد.

به همین دلیل BSH و Canadian NAC irradiation روتین FFP، Cryoprecipitate و Fractionated Plasma Products را لازم نمی‌دانند.

محصولاتی مانند Albumin و Immunoglobulin نیز محصولات Fractionated plasma هستند و Irradiation برای پیشگیری از TA-GVHD در آنها موضوعیتی ندارد.

آیا پلاکت اشعه دیده می‌شود؟

بله. Irradiated Platelet یکی از فرآورده‌های رایج برای بیمارانی است که Indication پیشگیری از TA-GVHD دارند.

پلاکت کنسانتره علاوه بر Platelets ممکن است حاوی لنفوسیت باقی‌مانده باشد؛ بنابراین بیمار پرخطر باید Platelet مناسب دریافت کند.

به‌طور ویژه تمام HLA-selected یا HLA-matched platelet components باید irradiated باشند، حتی اگر بیمار Immunocompetent باشد.

Irradiation ممکن است تغییراتی مانند افزایش Vesiculation یا کاهش نسبی survival پلاکت ایجاد کند، اما اهمیت بالینی این تغییرات معمولاً محدود است. Canadian NAC می‌گوید مشخص نیست این تغییرات اثر بالینی مهمی بر گیرندگان پلاکت داشته باشند.

Platelet را می‌توان در مراحل مختلف Shelf Life irradiate کرد و در UK irradiation تاریخ انقضای معمول Platelet را تغییر نمی‌دهد.

نکته جدیدتر این است که برخی Platelet Components تحت Pathogen Inactivation مانند بعضی سیستم‌های Psoralen/UVA، بر اساس مشخصات محصول نیاز به irradiation جداگانه ندارند، زیرا T lymphocyteها نیز غیرفعال می‌شوند. این موضوع باید بر اساس Manufacturer و مقررات محلی بررسی شود.

تفاوت خون اشعه دیده و خون لکوسیت‌زدایی شده

Irradiation و Leukoreduction دو فرآیند متفاوت هستند.

Leukoreduction تعداد گلبول‌های سفید را به‌شدت کاهش می‌دهد، اما تضمین نمی‌کند هیچ لنفوسیت T زنده‌ای باقی نمانده باشد.
Irradiation اساساً برای جلوگیری از تکثیر لنفوسیت‌های باقی‌مانده طراحی شده است.

بنابراین Leukoreduction جایگزین Irradiation در بیمار دارای Indication TA-GVHD نیست.

اگرچه Universal Leukoreduction احتمال TA-GVHD را کاهش داده است، BSH همچنان irradiation را برای گروه‌های پرخطر توصیه می‌کند.

تفاوت خون اشعه دیده و CMV-negative blood

Irradiated Blood و CMV-negative Blood دو مفهوم مستقل هستند.

Irradiation با هدف جلوگیری از تکثیر T lymphocyte و TA-GVHD انجام می‌شود.

CMV-negative blood از اهداکننده‌ای تهیه شده که شواهد سرولوژیک تماس قبلی با Cytomegalovirus در او وجود ندارد یا بر اساس سیاست مرکز دارای معیار CMV-negative است.

Leukoreduction نیز با کاهش WBC می‌تواند ریسک Transfusion-transmitted CMV را کاهش دهد و در بسیاری از کشورها Leukoreduced components به عنوان CMV-safe پذیرفته می‌شوند.

Canadian NAC در توصیه به‌روز 2025 خود، Leukoreduced CMV-safe و CMV IgG-seronegative components را در سیستم Canadian Blood Services معادل در نظر گرفته است.

بنابراین یک فرآورده ممکن است:
Irradiated باشد ولی CMV-seronegative نباشد؛
CMV-negative باشد ولی irradiated نباشد؛
یا هر دو ویژگی را داشته باشد.
انتخاب هرکدام تابع Indication متفاوتی است.

تاریخ مصرف خون اشعه دیده

تاریخ مصرف خون اشعه دیده یکی از بخش‌هایی است که اختلاف قابل توجهی بین استانداردهای معتبر دارد. به همین علت پاسخ درست، ارائه یک عدد جهانی نیست.

استاندارد UK/JPAC

طبق UK Blood Transfusion Services، RBC معمولی ـ به‌جز فرآورده‌های ویژه نوزادی و موارد خاص ـ می‌تواند تا 14 روز پس از Collection irradiated شود و سپس حداکثر 14 روز دیگر ذخیره شود. بنابراین در این سیستم حداکثر سن معمول RBC irradiated به 28 روز پس از Collection محدود می‌شود.

استاندارد کانادا

Canadian Blood Services بر اساس CSA Z902 بیان می‌کند RBC ممکن است تا 28 روز بعد از Collection irradiated شود، اما پس از irradiation باید در اولین فرصت و حداکثر طی 14 روز تزریق شود و در هر حال از روز 28 پس از Collection فراتر نرود.
در عمل مراکز کانادایی معمولاً برای امکان حفظ 14 روز Shelf Life، واحدها را تا روز 14 irradiate می‌کنند.

استاندارد FDA/AABB در آمریکا

FDA آمریکا اجازه می‌دهد تاریخ انقضای RBC irradiated حداکثر 28 روز بعد از irradiation یا تاریخ انقضای اصلی فرآورده، هرکدام زودتر است.
این سیاست می‌تواند نسبت به UK و Canada مدت نگهداری طولانی‌تری ایجاد کند.
بنابراین اگر یک واحد RBC در کشوری با استاندارد AABB/FDA نگهداری شود، نمی‌توان قانون UK مبنی بر «حداکثر روز 28 پس از Collection» را بدون توجه به استاندارد محلی روی آن اعمال کرد و بالعکس.

نوزادان و انتقال‌های حجیم

برای IUT و Neonatal Exchange Transfusion محدودیت بسیار سخت‌گیرانه‌تر است.
Canadian NAC توصیه می‌کند RBC مورد استفاده برای IUT یا Exchange Transfusion تا حد امکان تازه باشد و حداکثر طی 24 ساعت پس از irradiation تزریق شود.
Lifeblood Australia نیز RBC برای IUT و Exchange Transfusion را کمتر از پنج روزه در زمان irradiation و قابل مصرف طی 24 ساعت پس از irradiation می‌داند.
علت اصلی این سخت‌گیری جلوگیری از Potassium Load بالا و پیامدهای Storage Lesion در بیمارانی با حجم خون پایین یا Transfusion حجیم و سریع است.

اثر irradiation بر کیفیت گلبول قرمز

نگهداری RBC به‌خودی‌خود باعث مجموعه‌ای از تغییرات موسوم به Storage Lesion می‌شود. Irradiation می‌تواند برخی از این تغییرات را تشدید کند.

Potassium leakage

یکی از بارزترین اثرات irradiation افزایش خروج K⁺ از گلبول قرمز و تجمع آن در Supernatant است.
این اثر با گذشت زمان پس از irradiation بیشتر می‌شود.

Hemolysis

Irradiation می‌تواند غشای RBC را آسیب‌پذیرتر کرده و میزان Hemolysis را در طول Storage افزایش دهد، به‌خصوص اگر واحد در سن بالاتر irradiate شده یا مدت طولانی بعد از آن نگهداری شود.

ATP

ATP در RBC ذخیره‌شده به مرور کاهش می‌یابد و این کاهش با اختلال در پمپ‌های غشایی، Deformability و حفظ شکل طبیعی RBC مرتبط است.
Irradiation ممکن است Storage lesion را تشدید کند، ولی همه کاهش ATP را نباید مستقیماً به irradiation نسبت داد؛ بخش بزرگی مربوط به خود Storage است.

2,3-DPG

2,3-DPG در طول ذخیره RBC کاهش می‌یابد و کاهش آن باعث افزایش Affinity هموگلوبین به اکسیژن می‌شود.
مطالعات X-ray و Gamma irradiation تفاوت‌های عمده و clinically significant در 2,3-DPG بین این دو روش نشان نداده‌اند.

Cell membrane

آسیب غشا، تغییر Lipid organization، Microvesicle formation و افزایش Fragility از دیگر تغییرات Storage هستند که irradiation می‌تواند آنها را تشدید کند.

عوارض خون اشعه دیده

خود irradiation معمولاً باعث ایجاد دسته جدیدی از Acute Transfusion Reactions مانند Allergic Reaction یا Acute Hemolytic Transfusion Reaction نمی‌شود.
بیشترین نگرانی اختصاصی مربوط به افزایش Potassium در Supernatant، تشدید Hemolysis در Storage طولانی‌تر و کاهش Shelf Life است.

Hyperkalemia به‌خصوص در موارد زیر اهمیت دارد:
نوزادان، IUT، Exchange Transfusion، Massive Transfusion، Rapid Transfusion و بیمارانی که حجم زیادی RBC در زمان کوتاه دریافت می‌کنند.
در این بیماران استفاده از RBC تازه‌تر، irradiation نزدیک‌تر به زمان transfusion و در شرایط مشخص کاهش Supernatant می‌تواند مطرح شود.

آیا خون اشعه دیده خطرناک است؟

در بیمارانی که Indication صحیح دارند، مزیت استفاده از Irradiated Blood Components بسیار بیشتر از معایب آن است، زیرا هدف پیشگیری از TA-GVHD با مرگ‌ومیر بسیار بالاست.

واحد خون قبلاً در دستگاه قرار گرفته، اشعه از آن عبور کرده و سپس از دستگاه خارج شده است.
این فرآیند مشابه باقی ماندن یک «ماده رادیواکتیو» در کیسه خون نیست.
مهم‌ترین اثر باقی‌مانده، تغییرات زیولوژیک ایجادشده در سلول‌هاست، نه وجود radiation در فرآورده.

آیا خون بعد از اشعه دادن رادیواکتیو می‌شود؟

خیر. خون اشعه دیده پس از Gamma یا X-ray irradiation استاندارد بانک خون رادیواکتیو نمی‌شود. پرتو فقط هنگام فرآیند irradiation از فرآورده عبور می‌کند و هدف آن غیرفعال کردن توان تکثیر لنفوسیت‌های T است؛ بنابراین بیمار با تزریق Irradiated Blood در معرض منبع رادیواکتیو قرار نمی‌گیرد.

مزایای خون اشعه دیده

اصلی‌ترین مزیت خون اشعه دیده کاهش خطر TA-GVHD در گروه‌های پرخطر است؛ عارضه‌ای که به دلیل مرگ‌ومیر بسیار بالا، پیشگیری از آن اهمیت ویژه‌ای دارد.

این روش سال‌هاست در سیستم‌های معتبر انتقال خون استفاده می‌شود، برای RBC، Platelet و Granulocyte قابل اجراست و X-ray و Gamma Irradiation هر دو در صورت Validation صحیح قابل استفاده‌اند.

Irradiation همچنین اجازه می‌دهد بیمارانی که نیاز به HLA-selected platelets یا Directed Donation از بستگان دارند، با کاهش ریسک TA-GVHD فرآورده مناسب دریافت کنند.

محدودیت‌ها و معایب Irradiated Blood

مهم‌ترین محدودیت Irradiated RBC افزایش Potassium leakage و تشدید برخی Storage Lesions است.
Shelf Life در بسیاری از سیستم‌ها کوتاه می‌شود و مدیریت Inventory بانک خون پیچیده‌تر خواهد شد.

فرآیند نیازمند دستگاه Validated، Dose Mapping، Dosimetry، تعمیر و نگهداری و Traceability است.
در دستگاه‌های Gamma، مدیریت منبع رادیواکتیو نیز مطرح است. X-ray irradiator این مشکل را ندارد ولی هزینه خرید و نگهداری تجهیزات الکترومکانیکی و X-ray tube وجود دارد.

همچنین irradiation نباید بی‌دلیل برای هر بیمار تجویز شود؛ زیرا مصرف غیرضروری فرآورده irradiated می‌تواند موجب کاهش موجودی و افزایش Wastage شود.

نحوه درخواست خون اشعه دیده از بانک خون

درخواست Irradiated Blood نباید صرفاً با عبارت مبهم «بیمار سرطانی» یا «بیمار Immunocompromised» انجام شود.

پزشک یا بخش درمانی باید Indication مهم را در درخواست یا پرونده الکترونیک ثبت کند.
اطلاعاتی مانند Hodgkin Lymphoma، نوع HSCT، CAR-T، IUT قبلی، Congenital T-cell immunodeficiency، مصرف Fludarabine یا سایر Purine Analogues، Alemtuzumab، ATG در زمینه مرتبط، درخواست HLA-matched platelets یا Directed Donation از بستگان اهمیت دارد.

ثبت Indication باعث می‌شود نیاز به Irradiated Components در مراجعات بعدی بیمار نیز فراموش نشود.
در بیماران با Indication طولانی‌مدت، Alert در سیستم بانک خون یا پرونده بیمار بسیار مفید است.

برچسب‌گذاری خون اشعه دیده

هر فرآورده irradiated باید به شکلی واضح قابل شناسایی باشد.
سیستم برچسب‌گذاری باید حداقل وضعیت irradiated بودن فرآورده و تاریخ انقضای جدید را مشخص کند و امکان Traceability فرآیند را فراهم سازد.

Irradiation Indicator می‌تواند یک برچسب حساس به پرتو باشد که پس از قرار گرفتن در معرض radiation تغییر ظاهری ایجاد می‌کند.
اما نکته مهم این است که این Indicator یک Dosimeter دقیق نیست.

JPAC صریحاً تأکید می‌کند Radiation-sensitive label فقط نشان می‌دهد واحد در معرض irradiation قرار گرفته و جایگزین Dosimetry و فرآیند Validation شده نیست.

اطلاعات Batch، Donation Number، زمان irradiation، محل irradiation و اپراتور نیز باید طبق SOP ثبت شوند.

کنترل کیفی دستگاه Blood Irradiator

کنترل کیفی Blood Irradiator یکی از اجزای حیاتی فرآیند است؛ زیرا ظاهر کیسه خون نشان نمی‌دهد که تمام نقاط فرآورده دوز کافی دریافت کرده‌اند.

Dose Mapping

در Commissioning دستگاه باید توزیع دوز در تمام فضای قابل استفاده و Loading Configurationهای معتبر بررسی شود تا محل Minimum و Maximum dose مشخص شود.

Dosimetry

اندازه‌گیری Dose باید با Dosimeter معتبر و Traceable انجام شود.
JPAC برای X-ray equipment، Dose Mapping پیش از Release، هنگام Installation و Routine Dosimetry معمولاً در فواصل شش ماهه را ذکر می‌کند؛ برای Gamma equipment پایش سالانه مطرح شده است.
در FDA نیز برای Cs-137 Validation سالانه و برای Co-60 ارزیابی دوره‌ای کوتاه‌تر، از جمله semiannual، مطرح شده است.
فاصله دقیق باید با Manufacturer Instructions و استاندارد ملی مرکز تطبیق داده شود.

Preventive Maintenance

مکانیزم چرخش، Timer، Interlock، Door safety، Cooling، X-ray tube یا وضعیت منبع Gamma باید طبق برنامه نگهداری پیشگیرانه بررسی شوند.

Calibration

Calibration ابزار اندازه‌گیری، کنترل Dose Rate و اصلاح کاهش Activity منبع رادیواکتیو در دستگاه Gamma ضروری است.

Irradiation indicator

Indicator وسیله کمکی برای تأیید Exposure است، نه اثبات دریافت دوز استاندارد.

Quality Control

تمام Failureها، Premature terminationها، تعمیرات مهم، جابه‌جایی دستگاه و تغییر Loading Configuration باید Trigger مناسبی برای Revalidation یا Dosimetry مجدد داشته باشند.

خطاهای رایج در درخواست یا مصرف خون اشعه دیده

یکی از شایع‌ترین خطاها اطلاع نداشتن بانک خون از بیماری یا درمان قبلی بیمار است. ممکن است بیمار سال‌ها قبل Hodgkin Lymphoma، HSCT یا Fludarabine دریافت کرده باشد ولی این اطلاعات هنگام بستری جدید در دسترس بانک خون نباشد.

خطای دوم ثبت نکردن داروهای دارای Indication است. نام «Chemotherapy» به تنهایی کافی نیست؛ نوع دارو اهمیت دارد.

خطای مهم دیگر اشتباه گرفتن Leukoreduced Blood با Irradiated Blood است.
وجود عبارت Leukocyte Reduced روی برچسب به این معنا نیست که فرآورده برای بیمار دارای Indication TA-GVHD الزاماً مناسب است.

فراموش کردن Directed Donation از بستگان نیز از خطاهای مهم است.

همچنین در اورژانس نباید تأمین Irradiated Blood باعث تأخیر خطرناک در transfusion lifesaving شود. BSH تأکید می‌کند در Emergency، اگر فرآورده irradiated فوراً موجود نباشد، نجات جان بیمار بر تأخیر برای تهیه irradiation اولویت دارد و تصمیم باید مستند شود.

جدول جامع اندیکاسیون خون اشعه دیده

منابع اصلی جدول: BSH، Canadian NAC و UK JPAC.

الگوریتم تصمیم‌گیری

نکات کلیدی مقاله

• خون اشعه دیده برای جلوگیری از TA-GVHD استفاده می‌شود، نه برای استریل کردن خون.
• Irradiation توان تکثیر لنفوسیت‌های T اهداکننده را از بین می‌برد.
• Leukoreduction جایگزین Irradiation در بیمار پرخطر نیست.
• همه بیماران سرطانی یا شیمی درمانی نیازمند Irradiated Blood نیستند.
• Hodgkin Lymphoma، HSCT، CAR-T، Purine Analogues، Relative Donation، HLA-matched Platelets و Granulocyte Transfusion از مهم‌ترین Indicationها هستند.
• تمام Top-up transfusionهای نوزادی صرفاً به دلیل Prematurity نیازمند irradiation نیست.
• irradiation باعث افزایش Potassium leakage از RBC می‌شود و این مسئله در نوزادان و Massive/Rapid Transfusion اهمیت بیشتری دارد.
• FFP، Cryoprecipitate، Albumin و Immunoglobulin به‌طور معمول برای پیشگیری از TA-GVHD irradiated نمی‌شوند.
• Shelf Life خون اشعه دیده بین استانداردهای UK، Canada و USA متفاوت است؛ بنابراین یک عدد جهانی وجود ندارد.
• خون اشعه دیده رادیواکتیو نیست و بیمار با تزریق آن اشعه دریافت نمی‌کند.
• Irradiation indicator جایگزین Dosimetry نیست.
• سابقه دارویی بیمار، به‌خصوص Fludarabine، Cladribine، Pentostatin، Alemtuzumab و بعضی T-cell-depleting therapies باید به بانک خون اطلاع داده شود.

سوالات متداول درباره خون اشعه دیده

1. خون اشعه دیده چیست؟

خون اشعه دیده یک فرآورده سلولی خون است که با پرتو یونیزان تحت irradiation قرار گرفته تا لنفوسیت‌های T اهداکننده توان تکثیر نداشته باشند و خطر TA-GVHD کاهش یابد.

2. گلبول قرمز اشعه دیده چیست؟

Irradiated Red Blood Cells همان RBC یا Packed RBC است که پس از تهیه تحت Gamma یا X-ray irradiation کنترل‌شده قرار گرفته است.

3. چرا خون را اشعه می‌دهند؟

هدف اصلی جلوگیری از تکثیر لنفوسیت‌های اهداکننده و پیشگیری از Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease است.

4. اشعه دادن خون قبل از تزریق برای چه بیمارانی لازم است؟

بیماران دارای Severe T-cell immunodeficiency، Hodgkin lymphoma بر اساس بسیاری از گایدلاین‌ها، گیرندگان HSCT، بیماران CAR-T، دریافت‌کنندگان بعضی Purine Analogues، دریافت‌کنندگان HLA-matched platelets، Granulocyte و خون بستگان از مهم‌ترین گروه‌ها هستند.

5. اندیکاسیون خون اشعه دیده چیست؟

اندیکاسیون‌ها شرایطی هستند که احتمال زنده ماندن و تکثیر T lymphocyte اهداکننده افزایش می‌یابد و ریسک TA-GVHD از حالت معمول بیشتر می‌شود.

6. تاریخ مصرف خون اشعه دیده چقدر است؟

یک عدد جهانی ندارد. در UK/JPAC RBC معمولاً تا روز 14 پس از Collection irradiated و حداکثر 14 روز دیگر نگهداری می‌شود. در کانادا حداکثر تا روز 28 پس از Collection و حداکثر 14 روز پس از irradiation مجاز است. در FDA آمریکا تاریخ انقضا حداکثر 28 روز بعد irradiation یا Expiry اصلی، هرکدام زودتر، است.

7. آیا خون اشعه دیده رادیواکتیو است؟

خیر. فرآورده پس از irradiation رادیواکتیو نمی‌شود و بیمار با تزریق آن منبع radiation دریافت نمی‌کند.

8. آیا همه بیماران سرطانی به خون اشعه دیده نیاز دارند؟

خیر. سرطان به تنهایی Indication نیست. بیماری، نوع درمان، پیوند و سابقه دارویی باید بررسی شوند.

9. آیا بیماران شیمی درمانی به خون اشعه دیده نیاز دارند؟

نه همه آنها. بیمار دریافت‌کننده Purine Analogues مانند Fludarabine یا بعضی T-cell-depleting therapies نیازمند Irradiated Components است، ولی بسیاری از chemotherapyهای معمول چنین الزامی ایجاد نمی‌کنند.

10. آیا پلاکت هم اشعه داده می‌شود؟

بله. در بیمار دارای Indication TA-GVHD، Platelet نیز باید مناسب‌سازی شود و HLA-matched platelets از مواردی هستند که باید irradiated باشند.

11. آیا FFP نیاز به irradiation دارد؟

خیر. Fresh Frozen Plasma برای جلوگیری از TA-GVHD به irradiation نیاز ندارد.

12. آیا Cryoprecipitate نیاز به irradiation دارد؟

خیر. Cryoprecipitate فاقد جمعیت قابل توجهی از viable T lymphocyteهای قادر به ایجاد TA-GVHD است.

13. تفاوت خون اشعه دیده و لکوسیت‌زدایی شده چیست؟

Leukoreduction تعداد WBC را کاهش می‌دهد؛ irradiation توان تکثیر لنفوسیت‌های باقی‌مانده را از بین می‌برد. Leukoreduction در بیمار دارای Indication جایگزین irradiation نیست.

14. TA-GVHD چیست؟

بیماری بسیار نادر و شدید انتقال خون است که در آن لنفوسیت‌های T اهداکننده در بدن گیرنده تکثیر شده و به پوست، روده، کبد و مغز استخوان حمله می‌کنند.

15. آیا خون افراد خانواده باید اشعه داده شود؟

اگر transfusion از بستگان درجه اول یا دوم انجام شود، فرآورده سلولی باید irradiated شود، حتی اگر گیرنده نقص ایمنی نداشته باشد.

16. خون اشعه دیده برای نوزادان چه کاربردی دارد؟

مهم‌ترین موارد IUT، Exchange Transfusion در شرایط مربوط، IUT قبلی و Congenital T-cell immunodeficiency هستند. Routine top-up transfusion در همه نوزادان نارس الزاماً نیازمند irradiation نیست.

17. خون اشعه دیده برای بیماران هوچکین تا چه زمانی لازم است؟

BSH ادامه irradiation را indefinite توصیه می‌کند. Canadian NAC حداقل شش ماه پس از Remission و سپس تصمیم‌گیری توسط پزشک را پیشنهاد می‌کند. بنابراین مدت وابسته به گایدلاین ملی است.

18. آیا irradiation باعث افزایش پتاسیم خون می‌شود؟

Irradiation باعث افزایش Potassium leakage از RBC به Supernatant می‌شود. این مسئله در نوزادان و Rapid/Massive Transfusion اهمیت بیشتری دارد.

19. آیا Irradiation روی اکسیژن‌رسانی RBC اثر می‌گذارد؟

RBC irradiated همچنان وظیفه اصلی حمل اکسیژن را انجام می‌دهد. Storage و irradiation می‌توانند برخی پارامترهای متابولیک و غشایی را تغییر دهند، اما فرآورده برای Transfusion Support مؤثر باقی می‌ماند.

20. آیا اشعه دادن خون ویروس‌ها را از بین می‌برد؟

هدف Blood Irradiation نابودی ویروس یا باکتری نیست. غربالگری عفونت و Pathogen Reduction فرآیندهای جداگانه‌ای هستند.

منابع

• Foukaneli T, et al. Guidelines on the use of irradiated blood components. British Society for Haematology. British Journal of Haematology. 2020;191:704-724. این گایدلاین یکی از مهم‌ترین منابع فعلی برای Indicationهای Irradiated Blood Components است.
• Joint UK Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services Professional Advisory Committee (JPAC). Guidelines for the Blood Transfusion Services: Irradiated components. منبع اصلی برای دوز، Storage، Labelling، Dose Mapping و Dosimetry در UK.
• National Advisory Committee on Blood and Blood Products, Canada. Recommendations for Use of Irradiated Blood Components in Canada. شامل توصیه‌های تفصیلی برای HSCT، CAR-T، neonatal transfusion، Hodgkin lymphoma و داروهای Immunosuppressive.
• Canadian Blood Services. Irradiated, washed and CMV seronegative blood components. Clinical Guide to Transfusion. منبع کاربردی برای Indications، Shelf Life و اثر irradiation بر Potassium و RBC quality.
• Australian Red Cross Lifeblood. Irradiated components. شامل محدودیت‌های Storage، neonatal transfusion و مسائل Hyperkalemia.
• FDA. Recommendations Regarding License Amendments and Procedures for Gamma Irradiation of Blood Products. مرجع مهم سیستم آمریکا برای Dose، Validation، Labeling و Expiration Date.
• AABB. Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 34th Edition. نسخه جاری استاندارد AABB از آوریل 2024 اجرایی شده است.
• Kopolovic I, et al. A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. Blood. 2015;126:406-414. مرور سیستماتیک مهم در مورد تظاهرات، ریسک و مرگ‌ومیر TA-GVHD.
• Adams F, et al. Biochemical storage lesions occurring in nonirradiated and irradiated red blood cells: a brief review. مرور تغییرات Potassium، ATP، 2,3-DPG، Hemolysis و Storage Lesion.
• Cardigan R, et al. Studies comparing X- and Gamma irradiation of red cell components. نتایج نشان می‌دهند هر دو روش از نظر کیفیت in-vitro RBC عمدتاً قابل مقایسه هستند.
• International Society of Blood Transfusion (ISBT). Blood Component Resources and blood component guidance. ISBT منابع استاندارد بین‌المللی، AABB Circular و گایدلاین‌های مرتبط با Blood Components را گردآوری می‌کند.