تفسیر آنتی‌بیوگرام بر اساس EUCAST و CLSI؛ تفاوت S، I و R چیست؟

مقدمه؛ چرا تفسیر آنتی‌بیوگرام به استاندارد وابسته است؟

جواب آنتی‌بیوگرام فقط فهرستی از آنتی‌بیوتیک‌های «حساس» و «مقاوم» نیست. هر حرف S، I یا R حاصل مقایسه نتیجه آزمون حساسیت با نقطه برش بالینی مربوط به یک باکتری و یک داروی مشخص است. برای خواندن درست گزارش باید بدانیم آزمایشگاه از کدام استاندارد، کدام نسخه و کدام روش استفاده کرده است.

مهم‌ترین نکته این مقاله آن است که I در EUCAST با I در CLSI تعریف یکسانی ندارد. در EUCAST، حرف I یعنی Susceptible, increased exposure؛ در CLSI، حرف I یعنی Intermediate. بنابراین دیدن I به‌تنهایی مجوز آن نیست که دارو را «مقاوم» بدانیم یا بدون بررسی، دوز آن را افزایش دهیم.

آنتی‌بیوگرام چیست و به چه پرسشی پاسخ می‌دهد؟

آزمایشگاه پس از جداسازی یک باکتری از نمونه بیمار، در صورت لزوم حساسیت آن را به آنتی‌بیوتیک‌های منتخب بررسی می‌کند. این کار آزمون حساسیت آنتی‌میکروبی (Antimicrobial Susceptibility Testing; AST) نام دارد. در کاربرد روزمره، نتیجه آن را «آنتی‌بیوگرام» می‌نامند.

آزمون می‌پرسد: باکتری جداشده، در شرایط استاندارد آزمایشگاه، در برابر غلظت‌های مشخص دارو یا دیسک حاوی دارو چه واکنشی نشان می‌دهد؟ سپس با استفاده از نقاط برش، یافته آزمایشگاهی به یک رده قابل گزارش تبدیل می‌شود.

این نتیجه به تصمیم درمانی کمک می‌کند، اما تمام تصمیم نیست. برای انتخاب درمان، ارتباط باکتری با بیماری بیمار، محل عفونت، امکان رسیدن دارو به آن محل، شرایط بیمار و رژیم تجویز نیز اهمیت دارند. به همین دلیل، یک ردیف S در برگه کشت به‌تنهایی به معنی «این دارو باید تجویز شود» نیست.

پیش از خواندن S، I و R: MIC و قطر هاله را بشناسیم

MIC چیست؟

حداقل غلظت مهارکننده رشد (Minimum Inhibitory Concentration; MIC) کمترین غلظت آنتی‌بیوتیک است که در شرایط تعریف‌شده آزمون، رشد قابل مشاهده باکتری را مهار می‌کند. واحد آن معمولاً mg/L یا µg/mL است؛ این دو واحد از نظر عددی برابرند.

برای مثال، اگر MIC یک دارو برای یک ایزوله ۲ mg/L گزارش شود، خودِ عدد ۲ هنوز به ما نمی‌گوید نتیجه S است یا I یا R. باید آن را با نقطه برش همان دارو، همان باکتری و همان استاندارد مقایسه کنیم.

قطر هاله عدم رشد چیست؟

در روش دیسک دیفیوژن (Disk Diffusion)، دیسک حاوی مقدار مشخصی آنتی‌بیوتیک روی محیط کشت تلقیح‌شده قرار می‌گیرد. پس از انکوباسیون استاندارد، قطر ناحیه‌ای که رشد باکتری در اطراف دیسک دیده نمی‌شود بر حسب میلی‌متر اندازه‌گیری می‌شود.

قطر هاله نیز بدون جدول تفسیر قابل استفاده نیست. هاله ۲۵ میلی‌متری برای یک دارو را نباید با هاله ۲۰ میلی‌متری داروی دیگر مقایسه کرد و نتیجه گرفت داروی اول بهتر است. مقدار داروی داخل دیسک، انتشار دارو در محیط و نقاط برش برای هر ترکیب متفاوت است.

آیا می‌توان هاله را مستقیماً به MIC تبدیل کرد؟

به‌طور کلی، برای یک جفت باکتری و آنتی‌بیوتیک، MIC بالاتر اغلب با هاله کوچک‌تر همراه است. اما نمی‌توان با یک فرمول عمومی، هر قطر هاله‌ای را به MIC دقیق تبدیل کرد. هر روش نقاط برش و شرایط اعتبارسنجی خود را دارد.

نقطه برش بالینی چیست و جدول آن چگونه خوانده می‌شود؟

نقطه برش بالینی (Clinical Breakpoint) مرزی است که برای تبدیل MIC یا قطر هاله به رده تفسیری به کار می‌رود. این مرز فقط بر اساس مهار رشد در آزمایشگاه تعیین نمی‌شود؛ تفسیر بالینی آن با اطلاعات دارو، مواجهه با دارو، ویژگی‌های میکروبی و شواهد مربوط به درمان پیوند دارد. به همین علت نقاط برش ممکن است با انتشار داده‌های جدید اصلاح شوند.

نقطه برش باید از ردیف درست جدول خوانده شود. در عمل، نام و گونه باکتری، نام آنتی‌بیوتیک، روش MIC یا دیسک، استاندارد EUCAST یا CLSI، نسخه و سال جدول، و پاورقی‌های همان ردیف را بررسی کنید.

مثال زیر صرفاً آموزشی است و نقطه برش هیچ داروی واقعی نیست:

در این مثال، MIC برابر ۱ در گروه S، MIC برابر ۲ یا ۴ یا ۸ در گروه I و MIC برابر ۱۶ در گروه R قرار می‌گیرد. عددها فقط منطق خواندن ≤، > و فاصله بین دو مرز را نشان می‌دهند. در جدول قطر هاله، جهت معمول مقایسه برعکس MIC است: هاله بزرگ‌تر بیشتر به سمت حساسیت و هاله کوچک‌تر بیشتر به سمت مقاومت می‌رود. مرزهای دقیق را فقط از جدول معتبر همان ترکیب بخوانید.

تعریف S، I و R در EUCAST

EUCAST از سال ۲۰۱۹ تعریف سه رده خود را تغییر داده است. اکنون S و I دو سطح از حساسیت هستند و R رده مقاومت است.

S: حساس با رژیم استاندارد

S = Susceptible, standard dosing regimen. EUCAST باکتری را زمانی در رده S قرار می‌دهد که با رژیم استاندارد تعریف‌شده برای دارو احتمال موفقیت درمانی بالا باشد. «استاندارد» در این تعریف به معنی هر مقدار دوزی که در هر مرکز رایج است نیست. هنگام استفاده بالینی، باید به رژیم دوزی که تفسیر EUCAST بر آن استوار است توجه کرد. EUCAST جدول دوزهای مرتبط با نقاط برش خود را جداگانه منتشر می‌کند.

I: حساس با افزایش مواجهه

I = Susceptible, increased exposure. در EUCAST، I یعنی احتمال موفقیت درمانی زمانی بالاست که مواجهه با آنتی‌بیوتیک در محل عفونت افزایش یابد. این حرف، مترادف «نیمه‌مقاوم» یا «تقریباً مقاوم» نیست.

مواجهه با دارو می‌تواند تحت تأثیر دوز، فاصله بین دوزها، راه تجویز، مدت انفوزیون، توزیع دارو، دفع دارو و غلظت دارو در محل عفونت قرار گیرد. بنابراین عبارت «I است؛ پس دوز را دو برابر کنید» قاعده صحیحی نیست. مقدار و روش تجویز مناسب باید بر اساس همان دارو، راهنمای دوز مربوط، عملکرد اندام‌ها و وضعیت بیمار تعیین شود.

R: مقاوم

R = Resistant. در تعریف EUCAST، R زمانی به کار می‌رود که حتی با افزایش مواجهه با دارو نیز احتمال شکست درمانی بالا باشد. R لزوماً به این معنی نیست که آنتی‌بیوتیک در محیط کشت هیچ اثری نشان نداده است؛ معنی آن از مقایسه نتیجه آزمون با نقطه برش بالینی به دست می‌آید.

چرا یکی‌کردن I و R در EUCAST خطاست؟

اگر گزارش‌های EUCAST را برای تحلیل داده یا ساخت نمودار مقاومت استفاده می‌کنید، تبدیل همه نتایج I و R به یک گروه «غیرحساس» تصویر نادرستی از نتایج می‌دهد. EUCAST توصیه می‌کند S، I و R جداگانه ثبت شوند؛ اگر قرار است دو رده تحت عنوان «حساس» ترکیب شوند، آن دو S و I هستند.

تعریف S، I و R در CLSI و مفهوم SDD

CLSI نیز برای تفسیر حساسیت آنتی‌میکروبی از نقاط برش استفاده می‌کند، اما معنای I در آن با EUCAST تفاوت دارد. سند مرجع باکتری‌ها CLSI M100 است که در سال ۲۰۲۶ ویرایش ۳۶ آن منتشر شده است.

S در CLSI

رده Susceptible نشان می‌دهد ایزوله بر اساس معیارهای همان دارو و باکتری در محدوده حساس قرار گرفته است. برای کاربرد بالینی باز هم باید شرایط تجویز و محل عفونت بررسی شوند. S مجوز مقایسه مستقیم اثربخشی دو داروی متفاوت نیست.

I در CLSI: «حدواسط» یک معنی واحد عملی ندارد

در CLSI، I = Intermediate است. این رده در موقعیت‌های مختلف برای چند منظور به کار رفته است: در بعضی ترکیب‌ها، رژیم تجویز متفاوت ممکن است شانس موفقیت را افزایش دهد؛ در بعضی محل‌های عفونت، غلظت دارو بیشتر است؛ و گاهی I یک ناحیه میانی میان S و R است تا تغییرپذیری ذاتی آزمون در نزدیکی مرز، احتمال جابه‌جایی نادرست نتیجه را کاهش دهد.

پس نمی‌توان همه نتیجه‌های CLSI-I را با یک جمله مانند «با دوز بالاتر مؤثر است» تفسیر کرد. باید توضیح و پاورقی مربوط به همان ردیف در نسخه مورد استفاده M100 خوانده شود.

SDD در CLSI چیست؟

حساس وابسته به دوز (Susceptible-Dose Dependent; SDD) رده‌ای است که CLSI برای روشن‌تر شدن موقعیت‌هایی معرفی کرده که احتمال موفقیت به رژیم دوزی مشخص وابسته است. SDD برای همه داروها و همه باکتری‌ها وجود ندارد. اگر در جواب آزمایش SDD دیده شد، باید رژیم و توضیحات مرتبط با همان ترکیب بررسی شوند؛ تبدیل خودکار آن به S یا I مناسب نیست.

CLSI همچنین برای بعضی وضعیت‌های مرتبط با غلظت بالاتر دارو در ادرار از نشان‌گذاری ویژه I^ در منابع آموزشی خود توضیح داده است. چنین علامتی را باید مطابق نسخه جدول، قابلیت گزارش‌دهی آزمایشگاه و یادداشت مربوط تفسیر کرد.

R در CLSI

R نشان می‌دهد نتیجه آزمون در محدوده مقاوم تعریف‌شده برای آن ترکیب قرار دارد. همانند هر رده تفسیری دیگر، گزارش باید با روش استاندارد، شناسایی معتبر ایزوله و جدول نسخه درست سازگار باشد.

مقایسه مستقیم EUCAST و CLSI در تفسیر آنتی‌بیوگرام

جدول زیر تفاوت تعریف و شیوه خواندن رده‌ها را نشان می‌دهد؛ نقاط برش عددی هر ترکیب باید جداگانه از جدول همان استاندارد استخراج شوند.

راهنمای گام‌به‌گام تفسیر یک برگه آنتی‌بیوگرام

۱. آیا باکتری جداشده به مسئله بالینی مربوط است؟

قبل از ستون آنتی‌بیوتیک‌ها، محل و کیفیت نمونه، سازگاری نتیجه با شرح حال و احتمال آلودگی یا کلونیزاسیون را بررسی کنید. اگر ایزوله به بیماری بیمار مربوط نباشد، حتی یک آنتی‌بیوگرام دقیق نیز به‌تنهایی مبنای درمان نیست.

۲. نام باکتری را دقیق بخوانید

تفسیر بعضی داروها در سطح گونه یا گروه باکتریایی تفاوت دارد. شناسایی نامطمئن نیز می‌تواند رده‌بندی را نامطمئن کند.

۳. روش و استاندارد را پیدا کنید

بررسی کنید نتیجه با MIC، دیسک دیفیوژن یا سامانه دیگر تولید شده و تفسیر بر اساس EUCAST یا CLSI انجام شده است. روش باید با جدول مورد استفاده سازگار باشد. نقاط برش پیاده‌سازی‌شده در نرم‌افزار دستگاه نیز باید به‌روز باشند.

۴. نسخه و تاریخ جدول را کنترل کنید

تا زمان نگارش این مطلب، EUCAST نسخه 16.1 برای ۲۴ ژوئن تا ۳۱ دسامبر ۲۰۲۶ و جدول دوز نسخه 16.0 را ارائه کرده است؛ CLSI M100 ویرایش ۳۶ در ۲۶ ژانویه ۲۰۲۶ منتشر شده است. نام استاندارد بدون نسخه، برای بررسی دقیق نتیجه بحث‌برانگیز کافی نیست.

۵. عدد خام را با ردیف درست مقایسه کنید

در گزارش MIC، واحد و علامت‌های ≤ و > را دقیق بخوانید. در دیسک دیفیوژن، قطر هاله و مقدار داروی دیسک باید با جدول مربوط تطبیق داشته باشند.

۶. پاورقی‌ها را بخوانید

پاورقی ممکن است درباره شرایط مصرف، محدودیت روش، گونه‌های خاص، محل عفونت یا نحوه گزارش باشد. EUCAST یادآوری می‌کند که ابزار نمایش جدول باید پاورقی‌ها را درست نشان دهد.

۷. نتیجه را در زمینه بالینی بخوانید

اگر دارویی EUCAST-I است، امکان رسیدن به مواجهه مناسب در محل عفونت باید بررسی شود. اگر نتیجه CLSI-I یا SDD است، یادداشت و رژیم مربوط به آن باید دیده شود.

کیفیت فنی آزمون چگونه تفسیر را تغییر می‌دهد؟

پیش از بحث بر سر معنی I، باید مطمئن شویم خود نتیجه معتبر است. در دیسک دیفیوژن، تراکم تلقیح، کیفیت محیط، قدرت و نگهداری دیسک، شرایط انکوباسیون، زمان خواندن و شیوه اندازه‌گیری هاله می‌توانند نتیجه را تغییر دهند. در MIC نیز اجرای روش معتبر و کنترل کیفیت اهمیت دارد.

EUCAST برای دیسک دیفیوژن، راهنمای روش، راهنمای خواندن هاله و جداول کنترل کیفیت منتشر کرده است؛ جدول کنترل کیفیت باکتریایی نسخه 16.0 از آغاز سال ۲۰۲۶ معتبر اعلام شده است. نتیجه غیرمنتظره باید بازبینی فنی را به ذهن بیاورد، نه تغییر دلخواه رده گزارش.

ATU در EUCAST چیست و چه تفاوتی با I دارد؟

ناحیه عدم قطعیت فنی (Area of Technical Uncertainty; ATU) محدوده‌ای است که در آن محدودیت فنی روش ممکن است تفسیر مستقیم را دشوار کند و آزمایشگاه باید به راهنمای مربوط مراجعه کند. ATU یک رده بالینی چهارم در کنار S، I و R نیست و نباید با I، یعنی «حساس با افزایش مواجهه»، اشتباه گرفته شود.

اگر نتیجه در ATU قرار می‌گیرد، طبق دستور همان دارو و روش در اسناد EUCAST عمل کنید؛ آن را به‌صورت خودکار I گزارش نکنید.

ECOFF با نقطه برش بالینی چه تفاوتی دارد؟

حد برش اپیدمیولوژیک (Epidemiological Cut-off Value; ECOFF) برای جدا کردن جمعیت وحشی (Wild Type) از جمعیتی به کار می‌رود که از نظر فنوتیپی نشانه‌ای از مکانیسم مقاومت اکتسابی دارد. این مفهوم برای شناخت توزیع MIC و پایش مقاومت اهمیت دارد.

بنابراین برچسب Wild Type به‌خودی‌خود معادل S نیست؛ همان‌طور که Non-Wild Type را نمی‌توان بدون مراجعه به نقطه برش، خودکار R نامید.

اگر برای باکتری و دارو نقطه برش وجود نداشته باشد چه کنیم؟

نبود نقطه برش به معنی حساس بودن یا مقاوم بودن نیست. نقطه برش گونه‌ای دیگر، دارویی دیگر یا استانداردی دیگر را بدون مبنای معتبر جایگزین نکنید.

EUCAST برای موقعیت‌های بدون نقطه برش راهنمای جداگانه‌ای دارد که در ژوئیه ۲۰۲۶ به‌روز شده است. جدول‌ها ممکن است به‌جای مقدار عددی، علامت‌ها یا توضیحاتی مانند خط تیره یا IE داشته باشند؛ معنی و اقدام لازم برای هر مورد باید از همان راهنما و یادداشت جدول خوانده شود.

نتیجه آنتی‌بیوگرام با الگوی مورد انتظار سازگار نیست؛ چه کنیم؟

گاهی نتیجه آزمون با ویژگی‌های شناخته‌شده یک گونه یا سایر ردیف‌های گزارش همخوانی ندارد. در این وضعیت، شناسایی باکتری، خلوص کشت، کیفیت روش، کنترل کیفیت، مشخصات دیسک یا سامانه و قواعد تفسیری مربوط را بازبینی کنید.

EUCAST تأکید می‌کند جدول نقاط برش باید در کنار منابع مکمل آن، از جمله Expert Rules و Expected Phenotypes، استفاده شود. نتیجه غیرمنتظره را نه بی‌بررسی تأیید کنید و نه صرفاً چون «عجیب است» به رده دلخواه تغییر دهید؛ ابتدا علت اختلاف را پیدا کنید.

ده اشتباه رایج در تفسیر آنتی‌بیوگرام

1. یکی دانستن I در EUCAST و CLSI؛ تعریف این دو متفاوت است.
2. مقاوم شمردن همه نتایج EUCAST-I؛ در EUCAST، I رده حساسیت است.
3. افزایش خودکار دوز با دیدن I؛ مواجهه مناسب به دارو، محل عفونت، راه تجویز و بیمار بستگی دارد.
4. انتخاب دارو با مقایسه قطر هاله دو آنتی‌بیوتیک؛ هر دارو نقطه برش و انتشار خود را دارد.
5. انتخاب دارو صرفاً با مقایسه MIC دو آنتی‌بیوتیک متفاوت.
6. استفاده از نقطه برش یک گونه برای گونه دیگر.
7. نادیده گرفتن سال و نسخه استاندارد.
8. رد کردن پاورقی‌ها، محدودیت روش و دوزهای مبنا.
9. گزارش S/I/R وقتی نقطه برش معتبر وجود ندارد.
10. تجویز بر اساس برگه آزمایش بدون بررسی ارتباط ایزوله با عفونت بیمار.

یک نمونه آموزشی از خواندن گزارش آنتی‌بیوگرام

فرض کنید برگه زیر صرفاً به‌صورت آموزشی تهیه شده است:

ابتدا بررسی می‌کنیم که نتیجه کشت با نشانه‌ها و ارزیابی بیمار ارتباط دارد. سپس نسخه جدول و ردیف همان باکتری را کنترل می‌کنیم. باید توجه داشت که داروی B را فقط به‌خاطر حرف I کنار نمی‌گذاریم: در EUCAST، آن را «حساس با افزایش مواجهه» می‌خوانیم و شرایط لازم برای مواجهه مناسب را بررسی می‌کنیم. همچنین داروی A نیز فقط به‌خاطر S بودن، لزوماً انتخاب برتر نیست؛ انتخاب نهایی به شرایط بالینی و ویژگی دارو بستگی دارد. داروی C در رده R است و نباید آن را با تفسیر شخصی از MIC به «حساس» تبدیل کرد.

اگر همین برگه با CLSI گزارش شده بود، معنی I برای داروی B باید از یادداشت CLSI همان ترکیب خوانده می‌شد. این تفاوت علت ضرورت درج نام استاندارد در جواب آزمایش است.

نمونه کامنت گزارش در شرایط مناسب

فارسی، برای نتیجه EUCAST-I: «I بر اساس EUCAST به معنی حساس با افزایش مواجهه است. تفسیر بالینی نیازمند بررسی رژیم تجویز و محل عفونت است.»

English: “EUCAST category I indicates susceptibility with increased exposure. Clinical use requires assessment of dosing regimen and infection site.”

این کامنت فقط زمانی مناسب است که گزارش واقعاً بر اساس EUCAST صادر شده باشد؛ برای CLSI-I، متن باید مطابق پاورقی همان ترکیب تنظیم شود.

چک‌لیست نهایی تفسیر آنتی‌بیوگرام  برای کارشناس آزمایشگاه

پیش از تأیید گزارش، این موارد را کنترل کنید:

• شناسایی باکتری و خلوص ایزوله قابل قبول است.
• روش AST برای این ترکیب قابل استفاده است.
• کنترل کیفیت آزمون پذیرفته شده است.
• جدول همان باکتری، دارو و روش انتخاب شده است.
• نام استاندارد و شماره نسخه مشخص است.
• واحد MIC یا قطر هاله درست ثبت شده است.
• پاورقی‌ها و محدودیت‌های ردیف خوانده شده‌اند.
• نتایج واقع در ATU یا الگوهای غیرمنتظره طبق راهنما بررسی شده‌اند.
• در نبود نقطه برش، S/I/R به‌صورت حدسی صادر نشده است.
• مفهوم I در گزارش، با استاندارد مورد استفاده سازگار است.

مسیر تصمیم عملی: شناسایی ایزوله ← کیفیت نمونه و کشت ← کنترل کیفیت AST ← استاندارد و نسخه ← ردیف باکتری–دارو ← پاورقی و ATU ← تأیید رده ← کامنت متناسب با روش و شرایط گزارش.

۱۵ پرسش پرتکرار درباره تفسیر آنتی‌بیوگرام

جمع‌بندی تفسیر آنتی بیوگرام

تفسیر آنتی‌بیوگرام از حرف S، I یا R شروع نمی‌شود؛ از تشخیص باکتری، اعتبار روش و انتخاب جدول درست شروع می‌شود. سپس MIC یا قطر هاله با نقطه برش همان ترکیب و یادداشت‌های آن مقایسه می‌شود.

اگر تنها یک نکته از این مقاله به خاطر بماند، این است: EUCAST-I یعنی «حساس با افزایش مواجهه»؛ CLSI-I یعنی «حدواسط» و برای فهم کاربرد آن باید توضیح همان دارو و باکتری را خواند. I را بدون نام استاندارد تفسیر نکنید و آن را به‌صورت خودکار معادل R نگیرید.

منابع معتبر و مطالعه بیشتر

تعاریف و نسخه‌های ذکرشده بر اساس صفحات رسمی EUCAST و CLSI در سپتامبر ۲۰۲۶ بررسی شده‌اند. برای استفاده عملی، جدول و اصلاحیه جاری را مجدداً کنترل کنید.

1. EUCAST؛ تعاریف رسمی S، I و R
2. EUCAST؛ جدول نقاط برش بالینی باکتری‌ها و جدول دوزها
3. EUCAST؛ روش دیسک دیفیوژن و کنترل کیفیت
4. EUCAST؛ راهنما برای موارد بدون نقطه برش
5. CLSI؛ توضیح رده Intermediate و SDD
6. CLSI M100، ویرایش ۳۶، سال ۲۰۲۶
7. CLSI؛ ابزار اجرای نقاط برش به‌روز