مورفولوژی گلبول قرمز بررسی اندازه، رنگ، شکل، آرایش و اجزای داخل سلولی RBC در اسمیر خون محیطی است. این بررسی در کنار CBC می‌تواند سرنخ‌های مهمی درباره کم‌خونی فقر آهن، تالاسمی، کمبود B12 و فولات، همولیز، بیماری‌های کبدی و کلیوی، اختلالات مغز استخوان و عملکرد طحال ارائه دهد.

جهت عضویت در کانال آموزشی هماتولوژی در تلگرام به لینک زیر مراجعه کنید:
https://t.me/hematology_education

🚀 عضویت در کانال تلگرام

فهرست مطالب مقاله مورفولوژی گلبول قرمز

• مقدمه
• تعریف RBC طبیعی
• مورفولوژی طبیعی
• اصول بررسی اسمیر
• ارتباط CBC با مورفولوژی RBC
• تغییرات اندازه RBC
• تغییرات رنگ RBC
• پوئی‌کیلوسیتوز و اشکال غیرطبیعی
• اجسام داخل RBC
• آرایش غیرطبیعی RBC
• NRBC
• ارتباط با بیماری‌ها
• جدول‌های کاربردی
• نکات گزارش‌دهی
• سوالات رایج
• منابع

مقدمه: چرا مورفولوژی گلبول قرمز هنوز مهم است؟

با وجود پیشرفت چشمگیر دستگاه‌های CBC، فلوسایتومتری، آنالایزرهای دیجیتال و سیستم‌های هوش مصنوعی در آزمایشگاه، بررسی اسمیر خون محیطی همچنان یکی از پایه‌ای‌ترین و مهم‌ترین مهارت‌های هماتولوژی آزمایشگاهی است. دستگاه CBC می‌تواند تعداد گلبول‌های قرمز، هموگلوبین، هماتوکریت و شاخص‌هایی مانند MCV، MCH، MCHC و RDW را گزارش کند؛ اما دستگاه همیشه نمی‌تواند توضیح دهد که «چرا» این تغییرات ایجاد شده‌اند.

مورفولوژی گلبول قرمز یا مورفولوژی RBC در اسمیر خون محیطی، اطلاعاتی فراتر از اعداد CBC ارائه می‌دهد. شکل، اندازه، رنگ، توزیع و اجزای داخل سلولی RBC می‌توانند سرنخ‌هایی درباره کم‌خونی فقر آهن، تالاسمی، کمبود ویتامین B12 و فولات، همولیز، بیماری‌های کبدی و کلیوی، اختلالات غشایی، بیماری‌های مغز استخوان، میلوفیبروز، میکروآنژیوپاتی‌ها، مسمومیت با سرب و اختلالات عملکرد طحال فراهم کنند.

گلبول قرمز چیست و چه ویژگی طبیعی دارد؟

گلبول قرمز یا اریتروسیت (Erythrocyte / Red Blood Cell) سلولی تخصص‌یافته برای حمل اکسیژن از ریه‌ها به بافت‌ها و انتقال بخشی از دی‌اکسیدکربن از بافت‌ها به ریه‌هاست. این عملکرد عمدتاً به‌وسیله هموگلوبین انجام می‌شود؛ پروتئینی که درون RBC قرار دارد و توانایی اتصال برگشت‌پذیر به اکسیژن را دارد.

گلبول قرمز بالغ در انسان فاقد هسته، میتوکندری و بیشتر اندامک‌های سلولی است. این فقدان هسته یک نقص نیست؛ بلکه نوعی سازگاری عملکردی است. حذف هسته باعث می‌شود فضای بیشتری برای هموگلوبین فراهم شود و سلول انعطاف‌پذیری بیشتری برای عبور از مویرگ‌های باریک پیدا کند.

شکل طبیعی RBC به‌صورت دیسک دوطرفه مقعر یا بایکونکو (Biconcave Disc) است. این شکل سه مزیت اصلی دارد:

• افزایش نسبت سطح به حجم برای تبادل بهتر گازها
• انعطاف‌پذیری بالا برای عبور از مویرگ‌ها و سینوزوئیدهای طحال
• ایجاد پالور مرکزی طبیعی در اسمیر خون محیطی

بنابراین وقتی شکل RBC از حالت بایکونکو خارج می‌شود، ممکن است نشانه‌ای از اختلال غشایی، تغییر در نسبت سطح به حجم، آسیب مکانیکی، اختلال هموگلوبین، بیماری کبدی، اختلال طحال یا آرتیفکت آزمایشگاهی باشد.

مورفولوژی گلبول قرمز

مورفولوژی طبیعی گلبول قرمز در اسمیر خون محیطی

اندازه طبیعی RBC در مورفولوژی گلبول قرمز

در اسمیر خون محیطی، RBC طبیعی معمولاً قطری حدود ۷ تا ۸ میکرومتر دارد. یک راه عملی برای ارزیابی اندازه RBC، مقایسه آن با هسته لنفوسیت کوچک است. اندازه طبیعی گلبول قرمز تقریباً مشابه قطر هسته یک لنفوسیت کوچک طبیعی است. اگر RBCها واضحاً کوچک‌تر باشند، میکروسیتوز مطرح می‌شود و اگر بزرگ‌تر باشند، ماکروسیتوز مطرح است.

رنگ طبیعی RBC و پالور مرکزی در مورفولوژی RBC

RBC طبیعی در رنگ‌آمیزی رایت-گیمسا (Wright-Giemsa) رنگ صورتی تا سالمون ملایم دارد. در مرکز سلول، ناحیه‌ای روشن‌تر دیده می‌شود که به آن پالور مرکزی (Central Pallor) گفته می‌شود. این ناحیه به‌دلیل شکل بایکونکو و کاهش ضخامت سلول در مرکز ایجاد می‌شود.

در حالت طبیعی، پالور مرکزی حدود یک‌سوم قطر سلول را تشکیل می‌دهد. اگر پالور مرکزی بیشتر از یک‌سوم قطر RBC شود، هیپوکرومی مطرح می‌شود. اگر پالور مرکزی حذف شود یا بسیار کم باشد، سلول ممکن است پررنگ‌تر به نظر برسد؛ اما این موضوع معمولاً به معنای افزایش واقعی هموگلوبین بیش از حد طبیعی نیست، بلکه اغلب به تغییر شکل سلول، مانند اسفروسیت، مربوط است.

یکنواختی اندازه و شکل در مورفولوژی گلبول قرمز طبیعی

در اسمیر طبیعی، RBCها از نظر اندازه و شکل تا حد زیادی یکنواخت هستند. البته یکنواختی مطلق وجود ندارد و همیشه تفاوت‌های جزئی طبیعی دیده می‌شود. وقتی اختلاف اندازه سلول‌ها زیاد شود، اصطلاح آنیزوسیتوز (Anisocytosis) به‌کار می‌رود. وقتی تنوع شکل‌ها قابل توجه باشد، اصطلاح پوئی‌کیلوسیتوز (Poikilocytosis) مطرح می‌شود.

اهمیت ناحیه مناسب اسمیر در بررسی مورفولوژی گلبول قرمز

مورفولوژی RBC باید در ناحیه مونولایر اسمیر بررسی شود؛ یعنی جایی که گلبول‌های قرمز جدا از هم قرار گرفته‌اند، هم‌پوشانی زیادی ندارند و پالور مرکزی قابل ارزیابی است. بررسی RBC در لبه انتهایی اسمیر یا نواحی خیلی ضخیم می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

اصول صحیح بررسی اسمیر خون محیطی برای مورفولوژی گلبول قرمز

ناحیه مناسب بررسی مورفولوژی RBC

برای بررسی مورفولوژی گلبول قرمز، ابتدا اسمیر با عدسی ۱۰× از نظر کیفیت کلی، توزیع سلول‌ها، وجود لخته، تجمع پلاکتی و ناحیه مناسب بررسی می‌شود. سپس در ناحیه مونولایر، با عدسی ۴۰× و در نهایت با عدسی ۱۰۰× روغنی، اندازه، رنگ، شکل، inclusions و آرایش RBCها ارزیابی می‌شود.

خطاهای رایج پیش‌تحلیلی و تحلیلی در بررسی مورفولوژی گلبول قرمز

کیفیت اسمیر می‌تواند مستقیماً نتیجه تفسیر مورفولوژی RBC را تحت تأثیر قرار دهد. برخی از مهم‌ترین خطاها عبارت‌اند از:

اسمیر خیلی ضخیم

در اسمیر ضخیم، RBCها روی هم می‌افتند و پالور مرکزی قابل ارزیابی نیست. در چنین شرایطی ممکن است هیپوکرومی، اسفروسیت یا آگلوتیناسیون به‌درستی تشخیص داده نشود.

ناحیه ی ضخیم اسمیر : در این ناجیه امکان بررسی صخیح مورفولوژی گلبول قرمز وجود ندارد

اسمیر خیلی نازک

در اسمیر بیش از حد نازک، RBCها ممکن است کشیده، پخش یا دفرمه دیده شوند و همچنین ناپدپد شدن ناحیه کمرنگ مرکزی ممکن است با اسفروسیت اشتباه شود. لبه اسمیر نیز محل مناسبی برای قضاوت درباره شکل RBC نیست.

مورفولوژی گلبول قرمز در ناحیه کمرنگ اسمیر

خشک شدن کند

اگر اسمیر دیر خشک شود، تغییرات آرتیفکتی در رنگ و شکل سلول‌ها ایجاد می‌شود. این موضوع می‌تواند باعث ایجاد کرنیشن، تغییر رنگ زمینه و اختلال در مشاهده پالور مرکزی شود.

رنگ‌آمیزی نامناسب

pH نامناسب رنگ یا بافر، زمان رنگ‌آمیزی نامناسب، شست‌وشوی شدید یا ضعیف و رسوب رنگ می‌تواند باعث اشتباه در تشخیص هیپوکرومی، پلی‌کرومازی، بازوفیلیک استیپلینگ یا inclusions شود.

EDTA اضافی یا نسبت نامناسب خون به ضدانعقاد

اگر حجم خون نسبت به EDTA کم باشد، اثر هایپرتونیک ضدانعقاد می‌تواند باعث چروکیدگی RBC و ایجاد اکینوسیت‌های آرتیفکتی شود. این مسئله در نمونه‌های کم‌حجم، نمونه‌های اطفال یا لوله‌های پرنشده شایع‌تر است.

نمونه کهنه

تأخیر طولانی در تهیه اسمیر ممکن است باعث تغییرات دژنراتیو، کرنیشن RBC، واکوئل‌های آرتیفکتی، تغییرات WBC و کاهش کیفیت کلی اسمیر شود. اسمیر ایده‌آل باید هرچه سریع‌تر پس از نمونه‌گیری تهیه شود.

اسمیر خون محیطی یم فرد نرمال که نمونه آن به مدت ۲۴ ساعت در دمای اتاق مانده است. تغییرات دژنریتیو و crenation مشاهده می شود.

فشار زیاد هنگام تهیه اسمیر

فشار زیاد یا زاویه نامناسب اسلاید پخش‌کننده می‌تواند باعث تخریب مکانیکی سلول‌ها، ایجاد اشکال شبه‌شیستوسیت یا توزیع نامناسب سلول‌ها شود.

ارتباط CBC با مورفولوژی گلبول قرمز

CBC و مورفولوژی RBC باید با هم تفسیر شوند. مورفولوژی بدون CBC ممکن است گمراه‌کننده باشد و CBC بدون اسمیر نیز ممکن است بخشی از اطلاعات مهم را پنهان کند.

MCV و اندازه RBC در مورفولوژی گلبول قرمز

MCV یا Mean Cell Volume میانگین حجم گلبول‌های قرمز را نشان می‌دهد. کاهش MCV با میکروسیتوز و افزایش MCV با ماکروسیتوز ارتباط دارد. به‌طور معمول، MCV کمتر از ۸۰ fL میکروسیتیک، MCV بین ۸۰ تا ۱۰۰ fL نورموسیتیک و MCV بالاتر از ۱۰۰ fL ماکروسیتیک در نظر گرفته می‌شود؛ البته رنج مرجع باید بر اساس روش، دستگاه، سن بیمار و رنج آزمایشگاه تفسیر شود.

MCH و MCHC در تفسیر هیپوکرومی و هایپرکرومی ظاهری

MCH میانگین مقدار هموگلوبین در هر RBC و MCHC میانگین غلظت هموگلوبین در حجم گلبول قرمز را نشان می‌دهد. هیپوکرومی معمولاً با کاهش هموگلوبین سلولی و افزایش پالور مرکزی همراه است. MCHC بالا باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا ممکن است در اسفروسیتوز، آگلوتیناسیون سرد، همولیز، لیپمی یا خطاهای اندازه‌گیری دیده شود.

RDW و آنیزوسیتوز در مورفولوژی RBC

RDW شاخص پراکندگی اندازه RBCهاست. افزایش RDW معمولاً با آنیزوسیتوز در اسمیر خون محیطی همخوانی دارد. در کم‌خونی فقر آهن، RDW اغلب افزایش می‌یابد؛ در حالی که در تالاسمی مینور، RDW ممکن است طبیعی یا فقط کمی افزایش‌یافته باشد. البته این قانون مطلق نیست و باید با MCV، RBC count، فریتین و الکتروفورز هموگلوبین تفسیر شود.

RBC count در تالاسمی مینور و فقر آهن

یکی از نکات افتراقی مهم این است که در تالاسمی مینور، با وجود MCV پایین، تعداد RBCها معمولاً طبیعی یا نسبتاً بالا باقی می‌ماند. اما در کم‌خونی فقر آهن، RBC count اغلب کاهش می‌یابد یا متناسب با شدت کم‌خونی پایین‌تر است. بنابراین میکروسیتوز شدید با RBC count نسبتاً بالا باید احتمال تالاسمی مینور را مطرح کند.

هموگلوبین و هماتوکریت

هموگلوبین و هماتوکریت شدت کم‌خونی را نشان می‌دهند، اما علت آن را مشخص نمی‌کنند. برای مثال، هموگلوبین پایین می‌تواند در فقر آهن، تالاسمی، همولیز، خونریزی، بیماری کلیوی، التهاب مزمن یا بیماری مغز استخوان دیده شود. مورفولوژی RBC به محدود کردن تشخیص افتراقی کمک می‌کند.

رتیکولوسیت و پلی‌کرومازی

افزایش رتیکولوسیت معمولاً در اسمیر به‌صورت پلی‌کرومازی دیده می‌شود؛ یعنی RBCهایی بزرگ‌تر و آبی‌خاکستری‌تر از RBCهای بالغ. پلی‌کرومازی نشان‌دهنده پاسخ مغز استخوان است و در خونریزی حاد، همولیز و دوره پاسخ به درمان کم‌خونی دیده می‌شود.

تغییرات اندازه گلبول قرمز در مورفولوژی RBC

نورموسیت؛ اندازه طبیعی الزاماً به معنای نبود بیماری نیست

نورموسیت (Normocyte) به RBC با اندازه طبیعی گفته می‌شود. در CBC، کم‌خونی نورموسیتیک معمولاً با MCV طبیعی همراه است. اما طبیعی بودن MCV به معنای طبیعی بودن وضعیت بیمار نیست. بسیاری از کم‌خونی‌های مهم می‌توانند نورموسیتیک باشند؛ از جمله:

• کم‌خونی بیماری‌های مزمن در مراحل اولیه
• کم‌خونی ناشی از بیماری کلیوی
• خونریزی حاد
• همولیز در مراحل اولیه
• آپلازی مغز استخوان
• درگیری مغز استخوان
• کم‌خونی‌های مخلوط که اثر میکروسیتوز و ماکروسیتوز یکدیگر را خنثی کرده‌اند

یک دام مهم این است که MCV یک میانگین است. اگر همزمان میکروسیت و ماکروسیت وجود داشته باشد، MCV ممکن است به‌ظاهر طبیعی گزارش شود؛ در حالی که اسمیر خون محیطی آنیزوسیتوز واضح نشان می‌دهد.

میکروسیتوز در مورفولوژی گلبول قرمز

میکروسیتوز (Microcytosis) یعنی کوچک‌تر بودن RBCها از حد طبیعی. در CBC معمولاً با MCV پایین‌تر از محدوده مرجع، اغلب کمتر از ۸۰ fL در بالغین، همراه است. در اسمیر، میکروسیت‌ها کوچک‌تر از هسته لنفوسیت کوچک دیده می‌شوند و اغلب با هیپوکرومی همراه هستند.

علل مهم میکروسیتوز

مهم‌ترین علل میکروسیتوز را می‌توان با الگوی TAILS به‌خاطر سپرد:

• Thalassemia / تالاسمی
• Anemia of chronic inflammation / کم‌خونی التهاب یا بیماری مزمن
• Iron deficiency anemia / کم‌خونی فقر آهن
• Lead poisoning / مسمومیت با سرب
• Sideroblastic anemia / آنمی سیدروبلاستیک

میکروسیتوز در فقر آهن

در کم‌خونی فقر آهن، ابتدا ذخایر آهن کاهش می‌یابد، سپس سنتز هموگلوبین مختل می‌شود و در نهایت RBCها کوچک و کم‌رنگ می‌شوند. در اسمیر معمولاً میکروسیتوز، هیپوکرومی، آنیزوسیتوز و گاهی الیپتوسیت یا سلول‌های مدادی دیده می‌شود. RDW اغلب افزایش می‌یابد.

مورفولوژی گلبول قرمز در آنمی فقر آهن شامل گلبول های فرمز هایپوکروم-میکروسیت، الیپتوسیت و گلبول های قرمز مدادی شکل

میکروسیتوز در تالاسمی

در تالاسمی، مشکل اصلی کاهش یا عدم تولید زنجیره‌های گلوبین است. در تالاسمی مینور، MCV ممکن است به‌طور قابل توجهی پایین باشد اما هموگلوبین فقط کمی کاهش یافته باشد. RBC count معمولاً نسبتاً بالا یا طبیعی است. در اسمیر، میکروسیتوز، هیپوکرومی، تارگت سل و درجاتی از بازوفیلیک استیپلینگ دیده می‌شود.

افتراق فقر آهن و تالاسمی مینور

افتراق این دو اهمیت بالینی زیادی دارد، زیرا درمان و مشاوره آن‌ها کاملاً متفاوت است.

در فقر آهن معمولاً:

• RBC count کاهش‌یافته یا طبیعی پایین است.
• RDW اغلب افزایش واضح دارد.
• فریتین پایین است.
• تارگت سل‌ها معمولاً کمتر از تالاسمی هستند.
• پاسخ به آهن در صورت تشخیص صحیح دیده می‌شود.

در تالاسمی مینور معمولاً:

• RBC count نسبت به شدت میکروسیتوز بالاتر است.
• RDW ممکن است طبیعی یا کمی بالا باشد.
• فریتین معمولاً طبیعی است، مگر اینکه فقر آهن همزمان وجود داشته باشد.
• تارگت سل و میکروسیتوز نامتناسب با شدت کم‌خونی شایع‌تر است.
• HbA2 در بتا تالاسمی مینور معمولاً افزایش می‌یابد.

ماکروسیتوز در مورفولوژی RBC

ماکروسیتوز (Macrocytosis) یعنی بزرگ‌تر بودن RBCها از حد طبیعی. در CBC معمولاً با MCV بالاتر از ۱۰۰ fL همراه است. در اسمیر، ماکروسیت‌ها بزرگ‌تر از هسته لنفوسیت کوچک دیده می‌شوند.

علل مهم ماکروسیتوز

ماکروسیتوز به دو گروه کلی تقسیم می‌شود:

1. ماکروسیتوز مگالوبلاستیک
2. ماکروسیتوز غیرمگالوبلاستیک

در ماکروسیتوز مگالوبلاستیک، مشکل اصلی اختلال سنتز DNA است؛ مانند کمبود ویتامین B12 یا فولات. در اسمیر، ماکرو-اووالوسیت‌ها و نوتروفیل‌های هایپرسگمانته یافته‌های کلیدی هستند.

در ماکروسیتوز غیرمگالوبلاستیک، علل مهم شامل بیماری کبدی، الکلیسم، هیپوتیروئیدی، سندرم‌های میلودیسپلاستیک و رتیکولوسیتوز است.

ماکروسیت‌های گرد و ماکرو-اووالوسیت‌ها

ماکروسیت گرد (Round Macrocyte) بیشتر در بیماری کبدی، الکلیسم، رتیکولوسیتوز و برخی شرایط غیرمگالوبلاستیک دیده می‌شود.

ماکرو-اووالوسیت (Macro-ovalocyte) RBC بزرگ و بیضی‌شکل است که بیشتر به نفع آنمی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود B12 یا فولات است.

آنیزوسیتوز در مورفولوژی گلبول قرمز

آنیزوسیتوز (Anisocytosis) یعنی تنوع غیرطبیعی در اندازه RBCها. این یافته در اسمیر خون محیطی دیده می‌شود و در CBC معمولاً با افزایش RDW همخوانی دارد.

آنیزوسیتوز در چند حالت اهمیت ویژه دارد:

• در فقر آهن، به‌ویژه مراحل پیشرفته یا در حال درمان، اندازه RBCها متنوع می‌شود.
• در کمبود B12 یا فولات، ماکروسیت‌ها و گاهی سلول‌های با اندازه متفاوت دیده می‌شوند.
• در کم‌خونی مخلوط، مثلاً فقر آهن همراه با کمبود B12، هم میکروسیت و هم ماکروسیت دیده می‌شود.
• پس از شروع درمان آهن، B12 یا فولات، ورود سلول‌های جدیدتر با اندازه متفاوت می‌تواند RDW را موقتاً افزایش دهد.

تغییرات رنگ گلبول قرمز در مورفولوژی RBC

نورموکرومی

نورموکرومی (Normochromia) یعنی رنگ RBC طبیعی است و پالور مرکزی حدود یک‌سوم قطر سلول را تشکیل می‌دهد. در این حالت، میزان هموگلوبین سلولی از نظر ظاهری مناسب است.

هیپوکرومی در مورفولوژی گلبول قرمز

هیپوکرومی (Hypochromia) یعنی کاهش رنگ‌پذیری RBC و افزایش پالور مرکزی. در اسمیر، مرکز سلول بزرگ‌تر و روشن‌تر دیده می‌شود. هیپوکرومی معمولاً به‌دلیل کاهش هموگلوبین داخل سلول رخ می‌دهد.

علل مهم هیپوکرومی شامل:

• کم‌خونی فقر آهن
• تالاسمی
• کم‌خونی بیماری مزمن در برخی موارد
• آنمی سیدروبلاستیک
• مسمومیت با سرب

از نظر آزمایشگاهی، هیپوکرومی اغلب با MCH و گاهی MCHC پایین همراه است، اما قضاوت نهایی باید با اسمیر انجام شود.

هایپرکرومی ظاهری

اصطلاح هایپرکرومی (Hyperchromia) باید با دقت استفاده شود. RBC نمی‌تواند به‌طور واقعی بیش از حد فیزیولوژیک از هموگلوبین پر شود؛ زیرا غلظت هموگلوبین محدودیت فیزیکوشیمیایی دارد. آنچه در اسمیر پررنگ‌تر دیده می‌شود، معمولاً ناشی از حذف پالور مرکزی است.

نمونه کلاسیک، اسفروسیت (Spherocyte) است. اسفروسیت سطح غشا را از دست داده، کروی‌تر شده و پالور مرکزی ندارد؛ بنابراین پررنگ‌تر به نظر می‌رسد. در این حالت، افزایش MCHC ممکن است دیده شود، اما تفسیر آن باید همراه با اسمیر، وضعیت همولیز و تست‌های تکمیلی باشد.

پلی‌کرومازی

پلی‌کرومازی (Polychromasia) به وجود RBCهای آبی‌خاکستری یا بنفش‌فام در اسمیر رایت-گیمسا گفته می‌شود. این سلول‌ها معمولاً رتیکولوسیت‌هایی هستند که هنوز مقداری RNA باقی‌مانده دارند.

پلی کرومازیا در آنمی همولیتیک اتوایمیون

در رنگ‌آمیزی سوپراویتال مانند New Methylene Blue، همین RNA به‌صورت شبکه رتیکولار دیده می‌شود و سلول رسماً رتیکولوسیت نامیده می‌شود.

پلی‌کرومازی معمولاً نشان‌دهنده افزایش تولید RBC توسط مغز استخوان است و در موارد زیر دیده می‌شود:

• همولیز
• خونریزی حاد
• پاسخ به درمان کم‌خونی
• نوزادان
• دوره بازسازی مغز استخوان

نبود پلی‌کرومازی در بیماری که همولیز شدید دارد، می‌تواند نگران‌کننده باشد؛ زیرا ممکن است نشان‌دهنده ناتوانی مغز استخوان در پاسخ‌دهی، کمبود مواد اولیه، نارسایی کلیه یا درگیری مغز استخوان باشد.

پوئی‌کیلوسیتوز و تغییرات شکل RBC در مورفولوژی گلبول قرمز

پوئی‌کیلوسیتوز (Poikilocytosis) یعنی وجود تنوع غیرطبیعی در شکل گلبول‌های قرمز. این اصطلاح یک تشخیص نیست، بلکه یک توصیف مورفولوژیک است. اهمیت آن زمانی مشخص می‌شود که نوع شکل غالب، شدت آن و همراهی آن با CBC و سایر یافته‌ها بررسی شود.

اسفروسیت / Spherocyte

ظاهر میکروسکوپی: اسفروسیت‌ها RBCهای کوچک‌تر، گردتر، متراکم‌تر و فاقد پالور مرکزی هستند. قطر ظاهری آن‌ها کاهش می‌یابد، اما ضخامت سلول بیشتر است.

اسفروسیت ها در اسفروسیتوز ارثی . آنیزوسیتوز نیز مشاهده میشود

مکانیسم ایجاد: اسفروسیت زمانی ایجاد می‌شود که بخشی از غشای RBC از دست برود و نسبت سطح به حجم کاهش یابد. در نتیجه سلول از شکل بایکونکو به شکل کروی‌تر تبدیل می‌شود.

شرایط همراه:

• اسفروسیتوز ارثی (Hereditary Spherocytosis)
• کم‌خونی همولیتیک خودایمنی گرم (Warm AIHA)
• واکنش‌های انتقال خون
• سوختگی‌ها
• برخی همولیزهای خارج‌عروقی

در همولیز، وجود اسفروسیت فراوان می‌تواند به نفع اسفروسیتوز ارثی یا AIHA باشد. تست کومبس مستقیم در AIHA معمولاً مثبت و در اسفروسیتوز ارثی معمولاً منفی است.

الیپتوسیت و اووالوسیت / Elliptocyte & Ovalocyte

ظاهر میکروسکوپی: الیپتوسیت‌ها سلول‌های کشیده، بیضی یا سیگاری‌شکل هستند. اووالوسیت‌ها بیشتر حالت بیضی پهن دارند.

تعداد زیاد الیپتوسیت و اوالوسیت در الیپتوسیتوز ارثی

مکانیسم ایجاد: معمولاً به اختلال در پروتئین‌های اسکلت غشایی RBC یا تغییرات ثانویه در تولید و بلوغ RBC مربوط است.

شرایط همراه:

• الیپتوسیتوز ارثی
• کم‌خونی فقر آهن
• تالاسمی
• آنمی مگالوبلاستیک
• برخی سندرم‌های میلودیسپلاستیک

نکته افتراقی: وجود تعداد کم الیپتوسیت می‌تواند غیراختصاصی باشد. الیپتوسیتوز ارثی معمولاً با درصد بالای الیپتوسیت‌ها همراه است، در حالی که در فقر آهن، الیپتوسیت‌ها معمولاً همراه با میکروسیتوز و هیپوکرومی دیده می‌شوند.

ماکرو-اووالوسیت / Macro-ovalocyte

ظاهر میکروسکوپی: RBC بزرگ و بیضی‌شکل، معمولاً با رنگ نسبتاً طبیعی یا افزایش‌یافته، گاهی همراه با آنیزوسیتوز واضح.

ماکرواولوسیت در بیمار آنمی پرنشیوز . همچنین آنیزوسیتوز و گلبول قرمز هسته دار با هاول ژولی مشاهده می شود

مکانیسم ایجاد: اختلال در سنتز DNA باعث کاهش تقسیمات سلولی در اریتروپوئز می‌شود، در حالی که رشد سیتوپلاسم ادامه دارد. نتیجه، تولید سلول‌های بزرگ و اووال است.

شرایط همراه:

• کمبود ویتامین B12
• کمبود فولات
• آنمی مگالوبلاستیک
• برخی MDSها

نکته افتراقی: همراهی ماکرو-اووالوسیت با نوتروفیل هایپرسگمانته، احتمال آنمی مگالوبلاستیک را تقویت می‌کند.

تارگت سل یا سلول هدف / Target Cell یا Codocyte

ظاهر میکروسکوپی: سلولی با رنگ‌پذیری مرکزی، حلقه روشن اطراف آن و حاشیه رنگی؛ شبیه هدف تیراندازی.

Screenshot

مکانیسم ایجاد: افزایش نسبت سطح غشا به حجم سلول یا کاهش حجم هموگلوبین سلولی باعث ایجاد ظاهر هدف‌مانند می‌شود.

شرایط همراه:

• تالاسمی
• بیماری کبدی
• هموگلوبینوپاتی‌ها
• پس از اسپلنکتومی
• کم‌خونی فقر آهن
• HbC disease

تعداد زیاد تارگت سل ها در بیماری کبدی پیشرفته

نکته افتراقی: اگر تارگت سل فقط در یک ناحیه اسمیر دیده شود، احتمال آرتیفکت مطرح است. تارگت سل واقعی باید در نواحی مختلف اسمیر توزیع نسبتاً یکنواخت داشته باشد.

شیستوسیت / Schistocyte

ظاهر میکروسکوپی: قطعات شکسته RBC با اشکال متنوع؛ شامل قطعات مثلثی، هلمت سل، کراتوسیت، سلول‌های کوچک نامنظم و قطعاتی با زوایای تیز.

اشکال مختلف شیستوسیت

مکانیسم ایجاد: آسیب مکانیکی به RBC در جریان خون، عبور از رشته‌های فیبرین، دریچه مصنوعی، دستگاه‌های مکانیکی یا رگ‌های آسیب‌دیده باعث fragmentation می‌شود.

شرایط همراه:

• MAHA یا Microangiopathic Hemolytic Anemia
• DIC
• TTP
• HUS
• دریچه قلب مصنوعی
• همولیز مکانیکی
• سوختگی شدید
• برخی واسکولوپاتی‌ها

نکته افتراقی: شیستوسیت واقعی معمولاً قطعاتی با زوایای تیز و اندازه کوچک‌تر از RBC طبیعی است. آرتیفکت ناشی از اسمیر بد، فشار زیاد، لبه اسمیر یا خردشدگی مکانیکی هنگام تهیه اسمیر نباید به‌عنوان شیستوسیت واقعی گزارش شود.

سلول داسی‌شکل / Sickle Cell یا Drepanocyte

ظاهر میکروسکوپی: RBC کشیده، هلالی یا داسی‌شکل با انتهای نوک‌تیز.

مکانیسم ایجاد: در بیماری سلول داسی، هموگلوبین S در شرایط کاهش اکسیژن پلی‌مریزه می‌شود و باعث تغییر شکل RBC، کاهش انعطاف‌پذیری و آسیب غشایی می‌گردد.

شرایط همراه:

• Sickle Cell Disease
• HbSS
• برخی ترکیبات هموگلوبینوپاتی مانند HbS/β-thalassemia

اهمیت بالینی: سلول‌های داسی‌شکل با همولیز مزمن، انسداد عروقی، دردهای وازواکلوژن، آسیب اندام‌ها و افزایش خطر عفونت مرتبط هستند. دیدن sickle cell در اسمیر سرنخ مهمی است، اما تشخیص قطعی نیازمند تست‌های هموگلوبین مانند HPLC یا الکتروفورز است.

داکروسیت یا Tear Drop Cell

ظاهر میکروسکوپی: RBC قطره‌اشکی با یک انتهای گرد و انتهای دیگر کشیده یا نوک‌دار.

سلول قطره اشکی یا داکروسیت

مکانیسم ایجاد: معمولاً به اختلال در خروج RBC از مغز استخوان فیبروتیک یا درگیر، یا اریتروپوئز خارج مغز استخوان مربوط است.

شرایط همراه:

• میلوفیبروز
• متاستاز به مغز استخوان
• تالاسمی شدید
• هماتوپوئز خارج مغز استخوان
• آنمی مگالوبلاستیک شدید
• برخی MDSها

تعداد زیاد سلول های قطره اشکی یا داکروسیت در تالاسمی اینترمدیا

نکته افتراقی: داکروسیت واقعی معمولاً در جهت‌های مختلف دیده می‌شود. اگر همه سلول‌های قطره‌اشکی در یک جهت کشیده شده باشند، آرتیفکت ناشی از تهیه اسمیر مطرح است.

اکانتوسیت / Acanthocyte یا Spur Cell

ظاهر میکروسکوپی: RBC با زوائد نامنظم، کم‌تعداد، با طول و فاصله غیر یکنواخت. زوائد معمولاً خشن‌تر و نامتقارن‌تر از اکینوسیت هستند.

فلش یک آکانتوسیت را نشان می دهد. گلبول های قرمز با دندانه های نامنظم

مکانیسم ایجاد: تغییر در ترکیب لیپیدهای غشای RBC و اختلال در نسبت کلسترول به فسفولیپید یا اختلالات غشایی باعث ایجاد اکانتوسیت می‌شود.

شرایط همراه:

• بیماری شدید کبدی
• Spur cell anemia
• Abetalipoproteinemia
• نورواکانتوسیتوز
• پس از اسپلنکتومی
• برخی اختلالات غشایی

تعداد زیاد آکانتوسیت ها در بیمار مبتلا به liver failure

نکته افتراقی: اکانتوسیت زوائد نامنظم و با فاصله‌های نابرابر دارد؛ اما اکینوسیت زوائد منظم‌تر، متعددتر و یکنواخت‌تر دارد.

اکینوسیت / Echinocyte یا Burr Cell

ظاهر میکروسکوپی: RBC با زوائد کوتاه، متعدد، نسبتاً یکنواخت و منظم در سطح سلول.

مکانیسم ایجاد: تغییرات غشایی، اختلالات متابولیک، کاهش ATP یا آرتیفکت ناشی از شرایط نمونه و رنگ‌آمیزی.

شرایط همراه:

• اورمی
• بیماری کلیوی
• کمبود پیرووات کیناز
• بیماری کبدی در برخی موارد
• نمونه کهنه
• EDTA اضافی
• خشک شدن کند اسمیر
• pH نامناسب رنگ

استوماتوسیت / Stomatocyte

ظاهر میکروسکوپی: RBC با ناحیه روشن مرکزی به‌شکل شکاف یا دهان ماهی، به‌جای پالور مرکزی گرد.

مکانیسم ایجاد: تغییر در آب سلولی، نفوذپذیری غشا یا آرتیفکت رنگ‌آمیزی.

شرایط همراه:

• بیماری کبدی
• الکلیسم
• استوماتوسیتوز ارثی
• آرتیفکت ناشی از pH نامناسب رنگ
• برخی بیماران CML بعد از دریافت hydroxycarbamide

تعداد زیاد استوماتوسیت در بیمار لوسیمی میلوئیدی مزمن بعد از دریافت hydroxycarbamide

نکته افتراقی: وجود استوماتوسیت محدود و موضعی در اسمیر ممکن است آرتیفکت باشد. تشخیص استوماتوسیتوز ارثی نیازمند بررسی تخصصی و ارتباط با CBC، همولیز و سابقه خانوادگی است.

بایت سل / Bite Cell یا Degmacyte

ظاهر میکروسکوپی: RBC با یک یا چند قسمت کنده‌شده در حاشیه، شبیه گازگرفتگی.

تعدادی بایت سل در بیمار مبتلا به نقض G6PD

مکانیسم ایجاد: در آسیب اکسیداتیو، هموگلوبین دناتوره‌شده به‌صورت Heinz body تشکیل می‌شود. ماکروفاژهای طحال این اجسام را از RBC جدا می‌کنند و سلول با ظاهر bite باقی می‌ماند.

شرایط همراه:

• کمبود G6PD
• مصرف داروهای اکسیدان
• عفونت‌ها
• فاویسم
• هموگلوبین‌های ناپایدار

نکته افتراقی: Heinz body معمولاً با رنگ رایت-گیمسا دیده نمی‌شود و نیازمند رنگ‌آمیزی سوپراویتال است. بنابراین بایت سل می‌تواند سرنخ غیرمستقیم آسیب اکسیداتیو باشد.

بلیستر سل / Blister Cell

ظاهر میکروسکوپی: RBC با ناحیه‌ای شفاف و حباب‌مانند در حاشیه، گویی بخشی از هموگلوبین از آن ناحیه حذف شده است.

فلش ها سه عدد بلیستر سل را نشان می دهند

مکانیسم ایجاد: آسیب اکسیداتیو و تجمع هموگلوبین دناتوره‌شده در غشا می‌تواند باعث ایجاد ظاهر blister شود.

شرایط همراه:

• کمبود G6PD
• استرس اکسیداتیو
• هموگلوبین‌های ناپایدار

نکته افتراقی: بلیستر سل و بایت سل اغلب در یک زمینه بالینی مشترک دیده می‌شوند و باید با سابقه دارویی، مصرف باقلا، عفونت و تست‌های همولیز تفسیر شوند.

کراتوسیت / Keratocyte یا Horn Cell یا هلمت سل / Helmet Cell

ظاهر میکروسکوپی: RBC با دو برجستگی شاخ‌مانند یا یک ناحیه غشایی آسیب‌دیده که ظاهر horn ایجاد می‌کند.

کراتوسیت

مکانیسم ایجاد: آسیب مکانیکی یا پارگی بخشی از غشا و بازآرایی سلول.

شرایط همراه:

• همولیز مکانیکی
• DIC
• MAHA
• بیماری دریچه‌ای قلب یا دریچه مصنوعی
• آسیب شدید غشایی

نکته افتراقی: کراتوسیت‌ها جزو طیف fragmentation هستند و ممکن است همراه با شیستوسیت‌ها دیده شوند.

اجسام و Inclusions داخل گلبول قرمز

اجسام داخل RBC یا Erythrocyte Inclusions بقایای هسته‌ای، RNA، آهن، هموگلوبین دناتوره‌شده یا ساختارهای غیرطبیعی هستند. برخی با رنگ‌آمیزی معمول رایت-گیمسا دیده می‌شوند و برخی نیازمند رنگ‌آمیزی اختصاصی یا سوپراویتال هستند.

Howell-Jolly Bodies یا اجسام هاول ژولی

ظاهر: جسم کوچک، گرد، تیره و بنفش‌رنگ، معمولاً منفرد و نزدیک حاشیه RBC.

اجسام هاول ژولی

ماهیت: بقایای DNA هسته‌ای.

روش مشاهده: معمولاً با رنگ‌آمیزی رایت-گیمسا قابل مشاهده است.

علل و اهمیت بالینی:

• آسپلنی
• هیپواسپلنیسم
• پس از اسپلنکتومی
• آنمی مگالوبلاستیک
• همولیز شدید یا استرس مغز استخوان
• برخی بیماری‌های طحال

طحال طبیعی این بقایای هسته‌ای را از RBC حذف می‌کند. بنابراین وجود Howell-Jolly body می‌تواند نشانه کاهش عملکرد طحال یا اریتروپوئز غیرموثر باشد.

Basophilic Stippling بازوفیلیک استیپلینگ یا منقوط شدن بازوفیلیک

ظاهر: نقاط آبی-بنفش متعدد، ریز یا درشت، پراکنده در سیتوپلاسم RBC.

بازوفیلیک استیپلینگ در تالاسمی

ماهیت: تجمع ریبوزوم‌ها یا RNA ریبوزومی.

روش مشاهده: با رنگ‌آمیزی رایت-گیمسا قابل مشاهده است.

علل مهم:

• مسمومیت با سرب
• تالاسمی
• اختلالات سنتز هم
• الکلیسم
• برخی MDSها
• کمبود پیرمیدین-۵-نوکلئوتیداز

بازوفیلیک استیپلینگ درشت از نظر بالینی مهم‌تر است و کلاسیکاً با مسمومیت با سرب ارتباط دارد.

بازوفیلیک استیپلینگ حشن در مسمومیت با سرب

Pappenheimer Bodies یا اجسم پاپن هایمر

ظاهر: گرانول‌های کوچک آبی-بنفش، معمولاً به‌صورت خوشه‌ای و محیطی در RBC.

پاپن هایمر

ماهیت: ذخایر آهن داخل RBC.

روش مشاهده: ممکن است در رایت-گیمسا دیده شوند، اما با رنگ‌آمیزی Prussian Blue ماهیت آهنی آن‌ها تأیید می‌شود.

شرایط همراه:

• آنمی سیدروبلاستیک
• پس از اسپلنکتومی
• همولیز مزمن
• اختلالات استفاده از آهن
• MDS

نکته افتراقی: Pappenheimer bodies ممکن است با بازوفیلیک استیپلینگ اشتباه شوند. رنگ‌آمیزی آهن به افتراق کمک می‌کند.

Heinz Bodies با اجسام هاینز

ظاهر: رسوبات هموگلوبین دناتوره‌شده در RBC.

روش مشاهده: معمولاً با رنگ‌آمیزی معمول رایت-گیمسا دیده نمی‌شود و برای مشاهده آن به رنگ‌آمیزی سوپراویتال مانند متیل ویوله، Crystal Violet یا New Methylene Blue نیاز است.

اجسام هاینز در بیمار مبتلا به نقص G6PD در رنگ آمبزی متیل ویوله

شرایط همراه:

• کمبود G6PD
• هموگلوبین‌های ناپایدار
• استرس اکسیداتیو
• داروها یا مواد اکسیدان
• فاویسم

اهمیت: Heinz body مستقیماً نشان‌دهنده دناتوراسیون هموگلوبین است. حذف آن توسط طحال باعث ایجاد bite cell می‌شود.

Cabot Rings یا حلقه های کابوت

ظاهر: ساختار حلقوی یا هشت‌مانند ظریف، قرمز-بنفش درون RBC .

Cabot Rings

ماهیت احتمالی: بقایای دوک میتوزی یا اختلالات شدید بلوغ هسته‌ای.

شرایط همراه:

• آنمی مگالوبلاستیک
• مسمومیت با سرب
• MDS
• اختلالات شدید اریتروپوئز

نکته: Cabot ring یافته‌ای نسبتاً نادر است و معمولاً نشان‌دهنده اریتروپوئز غیرطبیعی یا استرس شدید مغز استخوان است.

Siderocytes و Ring Sideroblasts

سیدروسیت (Siderocyte): RBC بالغ در خون محیطی است که دارای گرانول‌های آهنی قابل رنگ‌آمیزی با Prussian Blue است. Pappenheimer bodies نوعی تظاهر سیدروتیک در RBC محسوب می‌شوند.

سیدروسیت در رنگ آمیزی Prussian blue

رینگ سیدروبلاست (Ring Sideroblast): پیش‌ساز اریتروئیدی در مغز استخوان است که آهن در میتوکندری‌های اطراف هسته آن تجمع یافته و به‌صورت حلقه‌ای اطراف هسته دیده می‌شود.

سیدروبلاست حلقوی با رنگ آمیزی Prussian blue

آرایش غیرطبیعی RBCها در مورفولوژی گلبول قرمز

Rouleaux Formation

رولو (Rouleaux Formation) به چیدمان سکه‌ای RBCها گفته می‌شود؛ یعنی گلبول‌های قرمز مانند ستون‌های سکه روی هم قرار می‌گیرند.

مکانیسم: افزایش پروتئین‌های پلاسما، به‌ویژه ایمونوگلوبولین‌ها یا فیبرینوژن، بار سطحی RBCها را تغییر می‌دهد و باعث نزدیک شدن آن‌ها به هم می‌شود.

تشکیل رولو در بیمار مبتلا به عفونت باکتریایی

شرایط همراه:

• مولتیپل میلوما
• ماکروگلوبولینمی والدنشتروم
• التهاب مزمن
• عفونت‌های مزمن
• بیماری‌های خودایمنی
• افزایش فیبرینوژن

نکته افتراقی: رولو معمولاً به‌صورت ستون‌های منظم و خطی یا منحنی دیده می‌شود و با رقیق‌سازی در سالین ممکن است کاهش یابد.

RBC Agglutination

آگلوتیناسیون RBC به تجمع نامنظم و خوشه‌ای گلبول‌های قرمز گفته می‌شود.

آگلوتیناسیون RBC در بیمار مبتلا به آنمی همولیتیک اتوایمیون

شرایط همراه:

• Cold Agglutinin Disease
• آنتی‌بادی‌های سرد
• برخی واکنش‌های ایمنی
• ناسازگاری‌های خونی

اثر روی CBC: آگلوتیناسیون سرد می‌تواند باعث کاهش کاذب RBC count، افزایش کاذب MCV و اختلال در محاسبه هماتوکریت شود. گرم کردن نمونه در شرایط کنترل‌شده آزمایشگاهی ممکن است به اصلاح برخی پارامترها کمک کند.

تفاوت با Rouleaux: در رولو، RBCها مانند سکه‌های روی هم چیده می‌شوند؛ اما در آگلوتیناسیون، تجمع نامنظم و خوشه‌ای است.

گلبول قرمز هسته‌دار / NRBC

گلبول قرمز هسته‌دار یا NRBC / Nucleated Red Blood Cell، پیش‌ساز نابالغ RBC است که هنوز هسته دارد. در خون محیطی بالغین سالم، NRBC معمولاً دیده نمی‌شود. حضور آن در بالغین اغلب نشانه استرس شدید مغز استخوان، هیپوکسی شدید، همولیز شدید، خونریزی شدید یا اختلالات مغز استخوان است.

گلبول قرمز هسته دار یا NRBC

شرایطی که NRBC در خون محیطی دیده می‌شود

• نوزادان، به‌ویژه در روزهای ابتدایی زندگی
• هیپوکسی شدید
• همولیز شدید
• خونریزی شدید
• تالاسمی ماژور
• میلوفیبروز
• متاستاز به مغز استخوان
• لوسمی‌ها و بیماری‌های مغز استخوان
• هماتوپوئز خارج مغز استخوان
• سپسیس شدید یا بیماری بحرانی

ارتباط مورفولوژی گلبول قرمز با بیماری‌های مهم

کم‌خونی فقر آهن

الگوی معمول:

• میکروسیتوز
• هیپوکرومی
• آنیزوسیتوز
• پوئی‌کیلوسیتوز
• الیپتوسیت یا pencil cell
• گاهی تارگت سل کم

در مراحل اولیه ممکن است MCV هنوز طبیعی باشد، اما RDW افزایش یابد. در مراحل پیشرفته، میکروسیتوز و هیپوکرومی واضح‌تر می‌شود.

تالاسمی مینور و ماژور

در تالاسمی مینور:

• میکروسیتوز نامتناسب با شدت کم‌خونی
• RBC count طبیعی یا بالا
• هیپوکرومی
• تارگت سل
• بازوفیلیک استیپلینگ خفیف تا متوسط

در تالاسمی ماژور:

• آنیزوپوئی‌کیلوسیتوز شدید
• تارگت سل فراوان
• NRBC
• بازوفیلیک استیپلینگ
• پلی‌کرومازی
• تغییرات شدید اندازه و شکل

کمبود B12 و فولات

الگوی معمول:

• ماکروسیتوز
• ماکرو-اووالوسیت
• آنیزوسیتوز
• نوتروفیل هایپرسگمانته
• گاهی Howell-Jolly body
• در موارد شدید، پان‌سیتوپنی

نکته مهم این است که کمبود همزمان آهن می‌تواند MCV را طبیعی یا کمتر از انتظار نشان دهد؛ بنابراین اسمیر ممکن است ترکیبی از میکروسیت و ماکروسیت داشته باشد.

آنمی همولیتیک خودایمنی

الگوی معمول:

• اسفروسیت
• پلی‌کرومازی
• رتیکولوسیتوز
• گاهی NRBC
• آگلوتیناسیون در نوع سرد

افتراق AIHA از اسفروسیتوز ارثی با شرح حال، سن شروع، سابقه خانوادگی، تست کومبس مستقیم و تست‌های تکمیلی انجام می‌شود.

اسفروسیتوز ارثی

الگوی معمول:

• اسفروسیت‌های متعدد
• MCHC ممکن است بالا باشد
• پلی‌کرومازی در صورت همولیز فعال
• رتیکولوسیتوز
• سابقه خانوادگی یا اسپلنومگالی ممکن است وجود داشته باشد

G6PD Deficiency

الگوی معمول در حمله همولیتیک:

• بایت سل
• بلیستر سل
• پلی‌کرومازی
• گاهی سلول‌های با آسیب اکسیداتیو
• Heinz body در رنگ‌آمیزی سوپراویتال

نکته مهم: تست G6PD در فاز حاد همولیز ممکن است به‌دلیل غالب بودن رتیکولوسیت‌های جوان، گمراه‌کننده باشد و تکرار تست بعد از بحران گاهی لازم می‌شود.

بیماری سلول داسی

الگوی معمول:

• سلول‌های داسی‌شکل
• تارگت سل
• پلی‌کرومازی
• NRBC در موارد شدید
• Howell-Jolly body در صورت هیپواسپلنی عملکردی

تشخیص قطعی با الکتروفورز یا HPLC هموگلوبین انجام می‌شود.

میکروآنژیوپاتیک همولیتیک آنمی / MAHA

الگوی معمول:

• شیستوسیت
• هلمت سل
• کراتوسیت
• پلی‌کرومازی
• ترومبوسیتوپنی همراه در بسیاری از موارد

وجود شیستوسیت واقعی در زمینه بالینی مناسب، به‌ویژه با کاهش پلاکت، یک یافته مهم و بالقوه اورژانسی است.

بیماری کبدی

الگوی معمول:

• تارگت سل
• اکانتوسیت در بیماری شدید کبدی
• ماکروسیت‌های گرد
• استوماتوسیت در الکلیسم
• رولو در برخی شرایط التهابی یا پروتئینی

بیماری کلیوی

الگوی معمول:

• کم‌خونی نورموسیتیک نورموکروم
• اکینوسیت در اورمی
• کاهش رتیکولوسیت در کمبود اریتروپویتین
• تغییرات همراه با التهاب مزمن

میلوفیبروز

الگوی معمول:

• داکروسیت
• NRBC
• لکواریتروبلاستیک پیکچر
• سلول‌های نابالغ میلوئیدی
• آنیزوپوئی‌کیلوسیتوز

حضور همزمان داکروسیت، NRBC و سلول‌های نابالغ میلوئیدی باید درگیری مغز استخوان یا میلوفیبروز را مطرح کند.

سندرم‌های میلودیسپلاستیک / MDS

الگوی معمول:

• ماکروسیتوز
• آنیزوپوئی‌کیلوسیتوز
• بازوفیلیک استیپلینگ در برخی موارد
• Pappenheimer bodies
• اختلالات WBC و پلاکت
• دیسپلازی چندرده‌ای

اسمیر خون محیطی در MDS سرنخ می‌دهد، اما تشخیص قطعی معمولاً نیازمند بررسی مغز استخوان، سیتوژنتیک و تست‌های مولکولی است.

مسمومیت با سرب

الگوی معمول:

• میکروسیتوز یا گاهی نورموسیتوز
• هیپوکرومی
• بازوفیلیک استیپلینگ درشت
• گاهی Cabot ring
• اختلال سنتز هم

بازوفیلیک استیپلینگ درشت در زمینه بالینی مناسب باید مسمومیت با سرب را مطرح کند، اما تشخیص نیازمند اندازه‌گیری سطح سرب خون است.

پس از اسپلنکتومی

الگوی معمول:

• Howell-Jolly body
• تارگت سل
• Pappenheimer bodies
• گاهی اکانتوسیت
• ترومبوسیتوز ممکن است همراه باشد

طحال نقش مهمی در حذف inclusions و سلول‌های غیرطبیعی دارد؛ بنابراین پس از اسپلنکتومی، برخی اجسام داخل RBC در خون محیطی باقی می‌مانند.

جدول جامع اشکال غیرطبیعی RBC

جدول افتراق‌های مهم در مورفولوژی گلبول قرمز

نکات گزارش‌دهی آزمایشگاهی مورفولوژی RBC

گزارش مورفولوژی RBC باید استاندارد، قابل فهم و مرتبط با شدت تغییرات باشد. هدف گزارش این نیست که با دیدن یک شکل غیرطبیعی، بیماری قطعی اعلام شود؛ بلکه باید یافته مورفولوژیک به‌شکل دقیق و نیمه‌کمی بیان شود.

روش‌های رایج گزارش شدت

آزمایشگاه‌ها ممکن است از روش‌های مختلف استفاده کنند، اما دو روش رایج عبارت‌اند از:

روش توصیفی

• Few / کم
• Moderate / متوسط
• Many / زیاد
• Marked / شدید

روش درجه‌بندی

• 1+ خفیف
• 2+ متوسط
• 3+ زیاد
• 4+ شدید

برای مثال:

• Microcytosis: 2+
• Hypochromia: 2+
• Anisocytosis: 3+
• Target cells: Moderate
• Schistocytes: Present, approximately 1–2%

نکات مهم در گزارش

1. شدت تغییرات باید در ناحیه مناسب اسمیر ارزیابی شود.
2. گزارش باید با CBC هماهنگ باشد؛ مثلاً میکروسیتوز واضح با MCV طبیعی باید احتمال جمعیت مخلوط سلولی یا خطا را مطرح کند.
3. در شیستوسیت، بهتر است در موارد مهم درصد تقریبی یا روش شمارش بر اساس دستورالعمل داخلی آزمایشگاه ذکر شود.
4. در یافته‌های بالقوه اورژانسی مانند شیستوسیت قابل توجه، NRBC غیرمنتظره، آگلوتیناسیون شدید یا شواهد همولیز، اطلاع‌رسانی سریع به پزشک طبق سیاست آزمایشگاه ضروری است.
5. گزارش RBC نباید جدا از WBC و پلاکت تفسیر شود. برای مثال، شیستوسیت همراه با ترومبوسیتوپنی اهمیت بسیار بیشتری از شیستوسیت منفرد و مشکوک دارد.

خطاها و دام‌های رایج در تفسیر مورفولوژی RBC

اشتباه گرفتن آرتیفکت با اکینوسیت

اکینوسیت یکی از شایع‌ترین آرتیفکت‌های اسمیر است. نمونه کهنه، EDTA اضافی، خشک شدن کند، رنگ‌آمیزی نامناسب و pH نامناسب می‌توانند RBCها را کرنیت کنند. بنابراین وجود اکینوسیت باید با کیفیت نمونه و توزیع آن در اسمیر بررسی شود.

بررسی اسمیر در ناحیه نامناسب

قضاوت درباره پالور مرکزی، هیپوکرومی، اسفروسیت، تارگت سل یا آرتیفکت در لبه اسمیر قابل اعتماد نیست. ناحیه مونولایر بهترین محل ارزیابی است.

تفسیر مورفولوژی بدون CBC

دیدن چند تارگت سل بدون دانستن MCV، Hb، RBC count و RDW ارزش تشخیصی محدودی دارد. همین‌طور میکروسیتوز بدون فریتین و الکتروفورز نمی‌تواند فقر آهن یا تالاسمی را قطعی کند.

اتکا به یک شکل غیرطبیعی برای تشخیص قطعی

بسیاری از اشکال RBC اختصاصی مطلق نیستند. برای مثال:

• تارگت سل در تالاسمی، کبدی، HbC، اسپلنکتومی و فقر آهن دیده می‌شود.
• اسفروسیت در HS و AIHA دیده می‌شود.
• اکینوسیت می‌تواند آرتیفکت یا مرتبط با اورمی باشد.
• داکروسیت می‌تواند در میلوفیبروز، تالاسمی شدید یا آرتیفکت دیده شود.

اثر نمونه کهنه

نمونه‌های قدیمی می‌توانند باعث تغییرات کاذب در شکل RBC، ایجاد اکینوسیت، تغییرات WBC و افت کیفیت رنگ‌آمیزی شوند. تهیه سریع اسمیر پس از نمونه‌گیری یکی از اصول مهم کنترل کیفیت در هماتولوژی است.

اثر رنگ‌آمیزی نامناسب

رنگ بیش از حد اسیدی می‌تواند استوماتوسیت کاذب ایجاد کند و رنگ قلیایی یا هایپرتونیک می‌تواند اکینوسیت ایجاد کند. رسوب رنگ نیز می‌تواند با inclusions اشتباه شود.

تفاوت لبه اسمیر با ناحیه مونولایر

در لبه اسمیر، RBCها ممکن است کشیده، فشرده، فاقد پالور یا دچار تغییر شکل شوند. بنابراین مشاهده یک یافته فقط در لبه اسمیر نباید مبنای گزارش قطعی قرار گیرد.

جمع‌بندی کاربردی مورفولوژی گلبول قرمز

مورفولوژی گلبول قرمز یکی از ارزشمندترین ابزارهای تشخیصی در هماتولوژی آزمایشگاهی است. این بررسی می‌تواند از روی یک اسمیر ساده، اطلاعات مهمی درباره نوع کم‌خونی، وجود همولیز، اختلال سنتز هموگلوبین، بیماری کبدی یا کلیوی، اختلالات غشایی، عملکرد طحال، درگیری مغز استخوان و حتی برخی مسمومیت‌ها ارائه دهد.

با این حال، مورفولوژی RBC نباید بیش از حد تفسیر شود. هیچ شکل غیرطبیعی به‌تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست، مگر در چارچوب بالینی و آزمایشگاهی مناسب. اسمیر خون محیطی باید همیشه در کنار CBC، رتیکولوسیت، تست‌های آهن، B12، فولات، تست‌های همولیز، الکتروفورز یا HPLC هموگلوبین، تست کومبس، آزمایش‌های بیوشیمیایی و در صورت لزوم بررسی مغز استخوان تفسیر شود.

به بیان دقیق‌تر، مورفولوژی RBC یک ابزار تشخیصی مکمل و جهت‌دهنده است؛ ابزاری که اگر درست انجام و درست تفسیر شود، می‌تواند مسیر تشخیص را کوتاه‌تر، دقیق‌تر و علمی‌تر کند.

سوالات رایج درباره مورفولوژی گلبول قرمز

مطالب مرتبط بیشتر در هموستیکا

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

• Rodak’s Hematology: Clinical Principles and Applications
• Dacie and Lewis Practical Haematology
• Wintrobe’s Clinical Hematology
• NCBI Bookshelf: Peripheral Blood Smear
• ICSH Recommendations for Schistocytes
• Merck Manual: Evaluation of Anemia
• Merck Manual: Overview of Hemolytic Anemia
• MSD Manual: Red Blood Cell Morphologic Changes
• NCBI Bookshelf: Erythrocyte Inclusions
• NCBI Bookshelf: Howell-Jolly Bodies