مقدمه

تست PPD یکی از مهم‌ترین روش‌های غربالگری عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است که در بسیاری از مراکز درمانی، آزمایشگاه‌ها، کلینیک‌های طب کار، مراکز بهداشت، مراکز مهاجرتی و واحدهای کنترل عفونت مورد استفاده قرار می‌گیرد. این تست با نام‌های دیگری مانند تست پوستی توبرکولین، تست مانتو، Mantoux Test و Tuberculin Skin Test نیز شناخته می‌شود.

برخلاف بسیاری از آزمایش‌های رایج آزمایشگاهی که روی خون، ادرار، سرم یا سایر نمونه‌های بیولوژیک انجام می‌شوند، تست PPD یک تست درون‌تنی یا In vivo است؛ یعنی واکنش در بدن فرد ایجاد می‌شود و سپس توسط فرد آموزش‌دیده خوانده و تفسیر می‌گردد. به همین دلیل، دقت این تست فقط به کیفیت معرف وابسته نیست، بلکه به مهارت فرد انجام‌دهنده، روش تزریق، زمان خوانش، نحوه اندازه‌گیری و ثبت صحیح نتیجه نیز بستگی دارد.

در روش انجام تست PPD، مقدار مشخصی از مشتق پروتئینی خالص‌شده توبرکولین یا Purified Protein Derivative به صورت داخل‌جلدی در پوست ساعد تزریق می‌شود. اگر فرد قبلاً نسبت به آنتی‌ژن‌های مایکوباکتریوم حساس شده باشد، در محل تزریق واکنش ایمنی تأخیری ایجاد می‌شود. این واکنش معمولاً به شکل برجستگی سفت و قابل لمس یا Induration دیده می‌شود و باید ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از تزریق اندازه‌گیری شود.

از دیدگاه آزمایشگاهی، تست PPD یک تست ساده اما بسیار حساس به خطا است. تزریق زیرجلدی به جای داخل‌جلدی، استفاده از معرف تاریخ‌گذشته، نگهداری نامناسب PPD، اندازه‌گیری قرمزی به جای سفتی، خوانش زودتر یا دیرتر از زمان استاندارد و ثبت ناقص اطلاعات بیمار از مهم‌ترین عوامل ایجاد نتیجه اشتباه هستند. بنابراین، اجرای استاندارد تست PPD باید مشابه یک روش اجرایی آزمایشگاهی با کنترل کیفیت، مستندسازی و تفسیر مبتنی بر ریسک انجام شود.

تست PPD چیست؟

تست PPD یک تست پوستی برای بررسی پاسخ ایمنی سلولی بدن نسبت به آنتی‌ژن‌های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. PPD مخفف Purified Protein Derivative به معنای مشتق پروتئینی خالص‌شده است. این ماده حاوی ترکیبات آنتی‌ژنی مشتق از توبرکولین است و پس از تزریق داخل‌جلدی، در افرادی که قبلاً با مایکوباکتریوم حساس شده‌اند، باعث ایجاد واکنش حساسیت تأخیری می‌شود.

از نظر ایمنی‌شناسی، واکنش تست PPD از نوع Delayed-Type Hypersensitivity یا حساسیت تأخیری نوع چهارم است. در این نوع واکنش، لنفوسیت‌های T حافظه در صورت شناسایی آنتی‌ژن، فعال می‌شوند و با آزاد کردن سایتوکاین‌ها، تجمع سلول‌های التهابی را در محل تزریق ایجاد می‌کنند. نتیجه این فرایند، تشکیل ناحیه‌ای سفت، برجسته و قابل لمس در پوست است.

نکته بسیار مهم این است که تست PPD وجود مستقیم باکتری سل را در بدن نشان نمی‌دهد. این تست نشان می‌دهد که سیستم ایمنی فرد نسبت به آنتی‌ژن‌های مرتبط با مایکوباکتریوم واکنش نشان داده است. بنابراین، نتیجه مثبت می‌تواند با عفونت سل نهفته، تماس قبلی با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، واکسن BCG یا برخی مایکوباکتریوم‌های غیرتوبرکلوزی مرتبط باشد. به همین دلیل، نتیجه PPD باید همیشه همراه با شرح حال، عوامل خطر، علائم بالینی و در صورت نیاز بررسی‌های تکمیلی تفسیر شود.

تست PPD برای چیست؟

تست PPD برای غربالگری عفونت سل استفاده می‌شود. این تست به‌خصوص در موارد زیر کاربرد دارد:

• افرادی که با بیمار مبتلا به سل فعال تماس نزدیک داشته‌اند.
• کارکنان مراکز درمانی، آزمایشگاه‌ها، زندان‌ها، آسایشگاه‌ها و مراکز نگهداری طولانی‌مدت.
• افرادی که برای استخدام، تحصیل، مهاجرت یا ارزیابی طب کار نیاز به بررسی وضعیت سل دارند.
• کودکان یا افراد پرخطر که امکان انجام تست‌های خونی سل برای آن‌ها محدود است.
• افرادی که قبل از شروع داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، مانند داروهای ضد TNF، باید از نظر عفونت سل نهفته بررسی شوند.
• بیمارانی که سابقه تماس با سل، نقص ایمنی، دیابت، بیماری کلیوی، سوءتغذیه یا سایر عوامل خطر دارند.

در بسیاری از موارد، هدف از انجام تست PPD تشخیص سل فعال نیست، بلکه شناسایی عفونت سل نهفته یا Latent TB Infection است. فرد مبتلا به سل نهفته ممکن است علامتی نداشته باشد و ناقل فعال بیماری نباشد، اما در آینده، به‌خصوص در صورت ضعف سیستم ایمنی، خطر فعال شدن عفونت وجود دارد.

اصل آزمایش در تست PPD

اصل آزمایش در تست PPD بر پایه واکنش ایمنی سلولی تأخیری است. در این تست، مقدار مشخصی از آنتی‌ژن توبرکولین به لایه درم پوست تزریق می‌شود. اگر فرد قبلاً به آنتی‌ژن‌های مایکوباکتریوم حساس شده باشد، لنفوسیت‌های T حافظه در محل تزریق فعال می‌شوند. این فعال‌سازی باعث جذب ماکروفاژها و سایر سلول‌های ایمنی به محل تزریق می‌شود و ناحیه‌ای سفت و برجسته ایجاد می‌کند.

این ناحیه سفت که با لمس مشخص می‌شود، Induration نام دارد و معیار اصلی خوانش تست است. در تست PPD، قرمزی پوست یا Erythema معیار مثبت بودن نیست. ممکن است محل تزریق قرمز باشد اما هیچ Induration قابل اندازه‌گیری وجود نداشته باشد. در چنین حالتی، تست بر اساس اندازه سفتی تفسیر می‌شود، نه شدت قرمزی.

جایگاه تست PPD در آزمایشگاه

تست PPD از نظر اجرایی، یک تست بالینی-آزمایشگاهی است. یعنی اگرچه واکنش در بدن بیمار اتفاق می‌افتد، اما برای انجام صحیح آن باید اصول آزمایشگاهی مانند کنترل کیفیت معرف، ثبت شماره لات، کنترل شرایط نگهداری، آموزش پرسنل، مستندسازی و گزارش استاندارد رعایت شود.

در یک مرکز آزمایشگاهی، انجام تست PPD باید تحت یک دستورالعمل مشخص انجام شود. این دستورالعمل باید شامل موارد زیر باشد:

• هدف تست
• دامنه کاربرد
• مسئولیت‌ها
• شرایط پذیرش بیمار
• مواد و تجهیزات مورد نیاز
• شرایط نگهداری معرف PPD
• روش انجام تزریق
• روش خوانش و اندازه‌گیری Induration
• معیارهای تفسیر
• نحوه گزارش‌دهی
• خطاهای احتمالی
• اقدامات اصلاحی
• ملاحظات ایمنی

از دیدگاه مدیریت کیفیت، تست PPD باید مانند سایر آزمون‌های تشخیصی دارای فرم ثبت، فرم گزارش، آموزش پرسنل، ارزیابی مهارت فرد انجام‌دهنده و بررسی خطاهای احتمالی باشد. مهم‌ترین تفاوت آن با بسیاری از آزمایش‌های دیگر این است که مرحله خوانش در زمان مشخصی پس از تزریق انجام می‌شود و عدم مراجعه بیمار در زمان مناسب می‌تواند تست را غیرقابل تفسیر کند.

شرایط پذیرش بیمار برای تست PPD

قبل از انجام تست PPD، باید اطلاعات اولیه بیمار بررسی شود. این اطلاعات به تفسیر صحیح نتیجه کمک می‌کنند و از انجام غیرضروری یا اشتباه تست جلوگیری می‌کنند.

اطلاعاتی که بهتر است قبل از انجام تست ثبت شوند عبارت‌اند از:

• نام و نام خانوادگی بیمار
• سن
• جنس
• شماره پرونده یا کد پذیرش
• علت درخواست تست
• سابقه تماس با بیمار مبتلا به سل
• سابقه واکسن BCG
• سابقه تست PPD مثبت در گذشته
• سابقه درمان سل
• علائم مشکوک مانند سرفه مزمن، تب، تعریق شبانه، کاهش وزن یا خلط خونی
• وضعیت نقص ایمنی
• مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی
• سابقه واکسن ویروسی زنده اخیر
• بارداری، در صورت لزوم ثبت بالینی

در افرادی که سابقه واکنش شدید به تست PPD دارند، انجام مجدد تست توصیه نمی‌شود. همچنین در فردی که نتیجه مثبت مستند قبلی دارد، تکرار تست معمولاً ارزش تشخیصی زیادی ندارد و ممکن است فقط واکنش موضعی شدیدتری ایجاد کند.

مواد و تجهیزات لازم برای روش انجام تست PPD

برای انجام صحیح تست PPD، تجهیزات زیر مورد نیاز است:

• ویال PPD استاندارد
• سرنگ توبرکولین ۱ میلی‌لیتری مدرج
• سوزن ظریف مناسب، معمولاً ۲۷ گیج
• پنبه یا گاز الکلی
• دستکش یکبار مصرف
• خط‌کش میلی‌متری شفاف یا پلاستیکی برای خوانش نتیجه
• ماژیک یا خودکار ظریف برای علامت‌گذاری لبه‌های Induration
• فرم ثبت مشخصات بیمار و نتیجه تست
• ظرف ایمن دفع سرسوزن یا Safety Box
• یخچال دارای پایش دمایی برای نگهداری معرف
• دفتر ثبت دمای یخچال
• فرم ثبت شماره لات و تاریخ انقضای معرف

از نظر کیفیت آزمایشگاهی، وجود سرنگ مناسب اهمیت زیادی دارد. سرنگ باید امکان برداشت دقیق ۰.۱ میلی‌لیتر را داشته باشد. استفاده از سرنگ نامناسب یا حجم‌برداری غیردقیق می‌تواند باعث تزریق دوز کمتر یا بیشتر از مقدار استاندارد شود و تست را نامعتبر کند.

شرایط نگهداری معرف PPD

معرف PPD باید طبق دستورالعمل سازنده نگهداری شود. به طور معمول، ویال PPD باید در دمای یخچالی ۲ تا ۸ درجه سانتی‌گراد نگهداری شود و از نور مستقیم محافظت گردد. نگهداری نامناسب معرف می‌تواند باعث کاهش قدرت آنتی‌ژنی و ایجاد نتیجه منفی کاذب شود.

در آزمایشگاه یا مرکز انجام‌دهنده، باید موارد زیر به دقت کنترل شود:

• دمای یخچال روزانه ثبت شود.
• ویال PPD در معرض نور مستقیم قرار نگیرد.
• تاریخ انقضای ویال قبل از مصرف بررسی شود.
• تاریخ باز شدن ویال ثبت شود.
• تغییر رنگ، کدورت یا آلودگی ظاهری معرف بررسی شود.
• از ویال تاریخ‌گذشته یا مشکوک استفاده نشود.
• شماره لات معرف در فرم بیمار ثبت شود.
• اگر ویال چنددوزی استفاده می‌شود، مدت مجاز مصرف پس از باز شدن باید مطابق بروشور سازنده رعایت شود.

آماده‌سازی بیمار قبل از انجام تست PPD

قبل از انجام تست، باید روش کار برای بیمار توضیح داده شود. بیمار باید بداند که تست در همان روز نتیجه نهایی ندارد و باید ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد برای خوانش نتیجه مراجعه کند. این موضوع یکی از مهم‌ترین نکات قبل از انجام تست است، زیرا عدم مراجعه به موقع باعث می‌شود نتیجه تست قابل گزارش نباشد.

به بیمار باید توضیح داده شود که:

• تزریق به صورت سطحی و داخل‌جلدی انجام می‌شود.
• در محل تزریق ممکن است برجستگی کوچک اولیه ایجاد شود.
• محل تست نباید ماساژ داده شود.
• خاراندن یا تحریک محل تزریق می‌تواند خوانش را دشوار کند.
• قرمزی به‌تنهایی نشانه مثبت بودن تست نیست.
• نتیجه باید توسط فرد آموزش‌دیده خوانده شود.
• تفسیر از روی عکس یا مشاهده سطحی قابل اعتماد نیست.
• اگر بیمار علائم مشکوک به سل فعال دارد، فقط انجام PPD کافی نیست و باید برای ارزیابی پزشکی ارجاع شود.

روش انجام تست PPD

روش انجام تست PPD باید با دقت و طبق تکنیک استاندارد داخل‌جلدی انجام شود. مراحل کار به شرح زیر است:

۱. بررسی هویت و اطلاعات بیمار

ابتدا هویت بیمار بررسی می‌شود و فرم مربوط به تست تکمیل می‌گردد. اطلاعات مهم شامل علت درخواست، سابقه تماس با سل، سابقه واکسن BCG، سابقه تست مثبت قبلی، مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و علائم احتمالی سل ثبت می‌شود.

۲. بررسی معرف PPD

قبل از تزریق، ویال PPD از نظر موارد زیر بررسی می‌شود:

• نام معرف
• غلظت و دوز قابل تزریق طبق بروشور سازنده
• شماره لات
• تاریخ انقضا
• تاریخ باز شدن ویال
• ظاهر محلول
• شرایط نگهداری

اگر هرگونه تغییر رنگ، کدورت، ذره، تاریخ‌گذشتگی یا اشکال در نگهداری دیده شود، نباید از ویال استفاده شود.

۳. آماده‌سازی سرنگ

با استفاده از سرنگ توبرکولین، مقدار ۰.۱ میلی‌لیتر از محلول PPD برداشت می‌شود. هواگیری سرنگ باید با دقت انجام شود تا حجم نهایی تزریق دقیق باشد. دقت در حجم تزریق اهمیت بالایی دارد، زیرا تزریق بیشتر یا کمتر از مقدار استاندارد می‌تواند نتیجه تست را نامعتبر کند.

۴. انتخاب محل تزریق

محل استاندارد تزریق، سطح داخلی ساعد است. بهتر است ناحیه‌ای انتخاب شود که پوست آن سالم، بدون زخم، اسکار، التهاب، خال برجسته، رگ واضح یا ضایعه پوستی باشد. معمولاً محل تزریق چند سانتی‌متر پایین‌تر از چین آرنج انتخاب می‌شود.

۵. ضدعفونی محل تزریق

محل تزریق با پنبه الکلی تمیز می‌شود و اجازه داده می‌شود پوست خشک شود. تزریق روی پوست کاملاً خیس از الکل توصیه نمی‌شود، چون ممکن است باعث تحریک محل یا اختلال در تزریق صحیح شود.

۶. تزریق داخل‌جلدی

پوست ساعد با دو انگشت کمی کشیده می‌شود. سوزن با زاویه کم و با Bevel رو به بالا وارد لایه سطحی پوست می‌شود. تزریق باید داخل‌جلدی باشد، نه زیرجلدی. پس از ورود صحیح سوزن، ۰.۱ میلی‌لیتر PPD به آرامی تزریق می‌شود.

۷. بررسی تشکیل Wheal

پس از تزریق صحیح، باید یک برجستگی کم‌رنگ، گرد و سطحی به نام Wheal ایجاد شود. قطر این برجستگی معمولاً حدود ۶ تا ۱۰ میلی‌متر است. تشکیل Wheal نشان‌دهنده ورود صحیح محلول به لایه درم است.

اگر Wheal تشکیل نشود، یا تزریق واضحاً عمیق انجام شده باشد، تست معتبر نیست و باید طبق دستورالعمل مرکز، در محل دیگری با فاصله مناسب تکرار شود.

۸. ثبت اطلاعات تزریق

پس از انجام تست، اطلاعات زیر باید ثبت شود:

• تاریخ و ساعت تزریق
• محل تزریق
• نام فرد انجام‌دهنده
• نام معرف
• شماره لات
• تاریخ انقضا
• حجم تزریق
• وضعیت تشکیل Wheal
• زمان تعیین‌شده برای مراجعه جهت خوانش

این مرحله از نظر آزمایشگاهی بسیار مهم است، چون بدون مستندسازی، امکان پیگیری کیفیت تست وجود ندارد.

کنترل کیفی در روش انجام تست PPD

کنترل کیفیت تست PPD شامل کنترل معرف، کنترل تجهیزات، کنترل فرایند تزریق، کنترل فرایند خوانش و کنترل مستندات است. برخلاف تست‌های آزمایشگاهی in vitro، برای PPD کنترل مثبت و منفی روزانه به شکل معمول وجود ندارد، اما کنترل کیفیت فرایندی نقش بسیار مهمی دارد.

کنترل کیفی معرف

• ویال باید در دمای مناسب نگهداری شود.
• شماره لات و تاریخ انقضا باید ثبت شود.
• ویال پس از باز شدن باید طبق دستور سازنده مصرف شود.
• از ویال دارای تغییر رنگ، کدورت یا آلودگی ظاهری استفاده نشود.
• زنجیره سرد باید رعایت شود.

کنترل کیفی تزریق

• حجم تزریق باید دقیقاً ۰.۱ میلی‌لیتر باشد.
• تزریق باید داخل‌جلدی باشد.
• Wheal اولیه باید تشکیل شود.
• اگر تزریق به‌صورت زیرجلدی انجام شود، تست نامعتبر است.
• سرنگ و سوزن مناسب باید استفاده شود.
• فرد انجام‌دهنده باید آموزش دیده باشد.

کنترل کیفی خوانش

• خوانش باید در فاصله ۴۸ تا ۷۲ ساعت انجام شود.
• فقط Induration اندازه‌گیری شود.
• قرمزی، کبودی یا التهاب سطحی اندازه‌گیری نشود.
• اندازه‌گیری باید بر حسب میلی‌متر باشد.
• نتیجه باید به صورت عددی ثبت شود.
• در صورت نبود Induration، نتیجه به شکل ۰ میلی‌متر ثبت شود.

کنترل کیفی مستندات

• فرم بیمار باید کامل باشد.
• شماره لات معرف ثبت شود.
• زمان تزریق و زمان خوانش ثبت شود.
• نام فرد خواننده تست مشخص باشد.
• نتیجه عددی و تفسیر نهایی ثبت شود.
• در موارد مثبت، توصیه به ارزیابی تکمیلی درج شود.

مراقبت های بعد از تست PPD

مراقبت‌های بعد از تست PPD بیشتر با هدف جلوگیری از خطا در خوانش انجام می‌شوند. پس از تزریق، بیمار باید بداند که محل تست نباید دستکاری شود و مراجعه در زمان مناسب اهمیت زیادی دارد.

مراقبت‌های بعد از تست PPD شامل موارد زیر است:

• محل تزریق را نخارانید.
• محل تزریق را ماساژ ندهید.
• روی محل تزریق پماد، کرم یا مواد تحریک‌کننده نزنید.
• محل تست را فشار ندهید.
• در صورت قرمزی خفیف یا خارش خفیف نگران نشوید.
• برای خوانش نتیجه حتماً ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد مراجعه کنید.
• از قضاوت درباره مثبت یا منفی بودن تست فقط بر اساس عکس خودداری کنید.
• اگر تاول، زخم، درد شدید یا واکنش غیرمعمول ایجاد شد، به مرکز انجام‌دهنده اطلاع دهید.

استحمام معمولی معمولاً مشکلی ندارد، اما باید از سایش شدید محل تزریق، لیف کشیدن یا تحریک مکانیکی پوست خودداری شود.

خوانش تست PPD در آزمایشگاه

خوانش تست PPD باید توسط فرد آموزش‌دیده انجام شود. بهترین زمان خوانش، ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از تزریق است. خوانش زودتر از ۴۸ ساعت ممکن است واکنش کامل را نشان ندهد و خوانش بعد از ۷۲ ساعت نیز ممکن است باعث کاهش دقت گزارش شود.

روش صحیح خوانش به این صورت است:

• ساعد بیمار در وضعیت مناسب و در نور کافی قرار داده می‌شود.
• محل تزریق از نظر وجود برجستگی سفت بررسی می‌شود.
• با نوک انگشتان، اطراف محل تزریق به آرامی لمس می‌شود.
• لبه‌های ناحیه سفت مشخص می‌شود.
• فقط قطر Induration اندازه‌گیری می‌شود.
• اندازه‌گیری در عرض ساعد انجام می‌شود، نه در طول ساعد.
• نتیجه بر حسب میلی‌متر ثبت می‌شود.
• قرمزی، کبودی یا تغییر رنگ پوست نباید در اندازه‌گیری دخالت داده شود.

تفسیر تست PPD

تفسیر تست PPD بر اساس دو عامل انجام می‌شود:

• اندازه Induration بر حسب میلی‌متر
• گروه خطر بیمار

بنابراین، یک اندازه مشخص ممکن است برای یک بیمار مثبت و برای بیمار دیگر منفی محسوب شود. به عنوان مثال، Induration پنج میلی‌متری در فرد دارای نقص ایمنی یا تماس نزدیک با بیمار سل ممکن است مثبت تلقی شود، اما همین اندازه در فرد بدون عامل خطر ممکن است مثبت محسوب نشود.

جدول تفسیر آزمایشگاهی تست PPD

نتیجه مثبت تست PPD به معنی تشخیص قطعی سل فعال نیست. نتیجه مثبت یعنی فرد نیاز به ارزیابی بیشتر دارد. ارزیابی تکمیلی ممکن است شامل معاینه، شرح حال، عکس قفسه سینه، آزمایش خلط، کشت مایکوباکتریوم، تست مولکولی یا تست‌های خونی سل باشد.

تست PPD مثبت نشانه چیست؟

تست PPD مثبت نشانه واکنش ایمنی بدن نسبت به آنتی‌ژن‌های توبرکولین است. این واکنش می‌تواند در چند حالت دیده شود:

• عفونت سل نهفته
• تماس قبلی با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس
• ابتلا به سل فعال
• واکسیناسیون قبلی با BCG
• تماس با برخی مایکوباکتریوم‌های غیرتوبرکلوزی
• خطا در خوانش یا اندازه‌گیری

بنابراین، تست PPD مثبت به‌تنهایی تشخیص سل فعال نیست. برای تشخیص سل فعال باید وضعیت بالینی بیمار بررسی شود. وجود علائمی مانند سرفه بیش از چند هفته، تب، تعریق شبانه، کاهش وزن، بی‌اشتهایی، خلط خونی یا تماس نزدیک با بیمار مبتلا به سل فعال اهمیت زیادی دارد.

از دیدگاه آزمایشگاهی، گزارش مثبت باید همراه با اندازه Induration باشد. مثال گزارش مناسب:

عکس تست PPD مثبت

بسیاری از کاربران در اینترنت عبارت «عکس تست PPD مثبت» را جست‌وجو می‌کنند. از نظر آموزشی، عکس تست PPD مثبت ممکن است ناحیه‌ای برجسته، سفت، متورم یا گاهی قرمز را نشان دهد. اما از نظر آزمایشگاهی، عکس به‌تنهایی برای تشخیص مثبت یا منفی بودن تست کافی نیست.

علت این موضوع این است که معیار اصلی تست PPD، لمس و اندازه‌گیری Induration است. قرمزی ممکن است در عکس واضح باشد، اما اگر سفتی قابل لمس وجود نداشته باشد، نباید آن را مثبت در نظر گرفت. همچنین شدت قرمزی با شدت عفونت یا فعال بودن سل ارتباط قطعی ندارد.

برای تصویر آموزشی این بخش، بهتر است تصویری استفاده شود که در آن موارد زیر مشخص باشد:

• ساعد بیمار
• محل تزریق PPD
• ناحیه Induration
• خط‌کش میلی‌متری
• جهت صحیح اندازه‌گیری در عرض ساعد

عکس تست PPD مثبت

عکس تست PPD منفی

در عکس تست PPD منفی معمولاً برجستگی سفت قابل مشاهده یا قابل لمس وجود ندارد. ممکن است محل تزریق کمی قرمز باشد، اما اگر Induration وجود نداشته باشد، نتیجه از نظر آزمایشگاهی مثبت محسوب نمی‌شود.

نکته مهم این است که تست PPD منفی همیشه به معنی رد کامل عفونت سل نیست. در برخی شرایط، ممکن است فرد آلوده باشد اما تست منفی شود. این حالت نتیجه منفی کاذب نام دارد.

علل احتمالی منفی کاذب عبارت‌اند از:

• عفونت بسیار جدید با سل
• نقص ایمنی
• HIV پیشرفته
• سوءتغذیه شدید
• سن بسیار پایین
• بیماری شدید
• تزریق نادرست PPD
• نگهداری نامناسب معرف
• خوانش اشتباه
• واکسیناسیون ویروسی زنده اخیر

بنابراین، اگر بیمار علائم مشکوک به سل داشته باشد، نتیجه منفی PPD نباید به‌تنهایی باعث رد تشخیص شود.

عکس تست PPD منفی

عوارض تست PPD

تست PPD معمولاً ایمن است و عوارض آن اغلب خفیف و موضعی است. شایع‌ترین عوارض شامل موارد زیر هستند:

• قرمزی محل تزریق
• خارش خفیف
• حساسیت موضعی
• تورم خفیف
• درد خفیف در محل تزریق

در برخی افراد که واکنش ایمنی شدیدتری دارند، ممکن است واکنش‌های واضح‌تری دیده شود، مانند:

• تاول
• زخم سطحی
• نکروز موضعی
• لنفانژیت
• واکنش آلرژیک شدید

واکنش‌های شدید نادر هستند. با این حال، اگر فرد سابقه واکنش شدید به تست PPD داشته باشد، انجام مجدد تست باید با احتیاط و طبق نظر پزشک انجام شود.

خطاهای رایج در روش انجام تست PPD

تست PPD از نظر فنی ساده به نظر می‌رسد، اما خطاهای زیادی می‌توانند باعث نتیجه نادرست شوند. مهم‌ترین خطاها عبارت‌اند از:

• تزریق زیرجلدی به جای داخل‌جلدی
• تزریق حجم کمتر یا بیشتر از ۰.۱ میلی‌لیتر
• استفاده از معرف تاریخ‌گذشته
• نگهداری PPD خارج از دمای مناسب
• قرار گرفتن ویال در معرض نور
• عدم تشکیل Wheal مناسب
• اندازه‌گیری قرمزی به جای Induration
• خوانش زودتر از ۴۸ ساعت
• خوانش دیرتر از ۷۲ ساعت
• ثبت نکردن اندازه بر حسب میلی‌متر
• گزارش نتیجه فقط به صورت مثبت یا منفی
• عدم توجه به گروه خطر بیمار
• تفسیر نتیجه بدون توجه به سابقه BCG
• عدم ارجاع بیمار مثبت برای بررسی تکمیلی

گزارش آزمایشگاهی تست PPD

گزارش تست PPD باید شفاف، عددی و قابل پیگیری باشد. یک گزارش استاندارد بهتر است شامل موارد زیر باشد:

• نام بیمار
• تاریخ تزریق
• ساعت تزریق
• تاریخ خوانش
• ساعت خوانش
• محل تزریق
• اندازه Induration بر حسب میلی‌متر
• تفسیر بر اساس گروه خطر
• نام فرد انجام‌دهنده تزریق
• نام فرد خواننده تست
• شماره لات معرف PPD
• تاریخ انقضای معرف
• توضیحات تکمیلی در صورت وجود واکنش غیرمعمول

نمونه گزارش:

ارتباط تست PPD با سایر آزمایش‌های سل

تست PPD یکی از روش‌های بررسی عفونت سل است، اما تنها تست موجود نیست. در موارد مختلف، تست‌های دیگری نیز ممکن است درخواست شوند:

تست IGRA

تست IGRA یا Interferon Gamma Release Assay یک تست خونی برای بررسی پاسخ ایمنی به آنتی‌ژن‌های اختصاصی‌تر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. این تست به‌خصوص در افراد واکسینه‌شده با BCG می‌تواند کاربرد بیشتری داشته باشد، زیرا احتمال مثبت کاذب ناشی از BCG در آن کمتر است.

اسمیر اسید فست

در موارد مشکوک به سل فعال ریوی، بررسی خلط از نظر باسیل‌های اسید فست یا AFB انجام می‌شود. این تست برای بررسی وجود مایکوباکتریوم در نمونه بالینی کاربرد دارد.

کشت مایکوباکتریوم

کشت مایکوباکتریوم یکی از روش‌های مهم تشخیص قطعی سل فعال است، اما زمان‌بر است و نیاز به شرایط ایمنی زیستی و تجهیزات مناسب دارد.

تست‌های مولکولی

تست‌های مولکولی مانند NAAT یا Xpert MTB/RIF می‌توانند وجود DNA مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و در برخی موارد مقاومت به ریفامپین را بررسی کنند. این تست‌ها در تشخیص سریع سل فعال اهمیت زیادی دارند.

بنابراین، تست PPD بیشتر برای بررسی عفونت سل استفاده می‌شود، در حالی که تشخیص سل فعال نیازمند مجموعه‌ای از بررسی‌های بالینی، تصویربرداری و آزمایشگاهی است.

نکات ایمنی در انجام تست PPD

از آنجا که تست PPD شامل تزریق داخل‌جلدی است، رعایت اصول ایمنی تزریق ضروری است. فرد انجام‌دهنده باید از دستکش استفاده کند، سرنگ و سوزن یکبار مصرف به‌کار ببرد و بلافاصله پس از تزریق، سوزن را در ظرف Safety Box دفع کند.

PPD حاوی باکتری زنده نیست و از نظر ایجاد بیماری سل خطری ندارد، اما فرایند تزریق همچنان باید با رعایت اصول کنترل عفونت انجام شود. همچنین اگر فرد علائم مشکوک به سل فعال دارد، باید از نظر کنترل عفونت تنفسی و ارجاع مناسب مورد توجه قرار گیرد.

سوالات رایج درباره روش انجام تست PPD

جمع‌بندی

روش انجام تست PPD از نظر ظاهری ساده است، اما از دیدگاه آزمایشگاهی نیاز به استانداردسازی دقیق دارد. دقت این تست به کیفیت معرف، شرایط نگهداری، مهارت تزریق، زمان خوانش، نحوه اندازه‌گیری و ثبت صحیح اطلاعات بستگی دارد. در این تست، مقدار ۰.۱ میلی‌لیتر PPD به صورت داخل‌جلدی در ساعد تزریق می‌شود و نتیجه ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد بر اساس اندازه Induration گزارش می‌گردد.

مهم‌ترین نکته در تفسیر تست PPD این است که قرمزی معیار مثبت بودن نیست. فقط سفتی قابل لمس باید اندازه‌گیری شود. همچنین نتیجه مثبت PPD به‌تنهایی به معنی سل فعال نیست و نتیجه منفی نیز در همه شرایط سل را رد نمی‌کند. بنابراین، گزارش آزمایشگاهی باید عددی، دقیق، مستند و همراه با توصیه به تفسیر بالینی باشد.

برای آزمایشگاه‌ها و مراکز انجام‌دهنده، رعایت کنترل کیفیت، ثبت شماره لات معرف، آموزش پرسنل، ثبت زمان تزریق و خوانش، و گزارش اندازه Induration بر حسب میلی‌متر از اصول ضروری انجام تست PPD محسوب می‌شود.

مطالعه بیشتر در میکروب‌شناسی آزمایشگاهی

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر

1. CDC – Clinical Testing Guidance for Tuberculosis: Tuberculin Skin Test
2. WHO – Tuberculin Skin Testing: Administration, Reading and Interpretation
3. CDC – Tuberculosis Testing and Diagnosis
4. ATS/IDSA/CDC Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children
5. WHO Operational Handbook on Tuberculosis