جزوه هموویژیلانس راهنمای مراقبت از ایمنی زنجیره خون، شناخت فرآورده‌های خونی و اجرای انتقال خون ایمن است. این مقاله مراحل درخواست و نمونه‌گیری، پایش بیمار، شناسایی عوارض و گزارش‌دهی رویدادها را برای اعضای تیم درمان توضیح می‌دهد.

بخش اول از سه بخش: از مبانی تا درخواست خون و نمونه‌گیری

تاریخ آخرین بررسی منابع: ۱۶ اکتبر ۲۰۲۶

این جزوه برای آموزش پرستاران، دانشجویان پرستاری و سایر اعضای تیم درمان تهیه شده است و جایگزین ارزیابی بیمار، دستور پزشک، نظر بانک خون یا پروتکل مصوب مرکز نیست.

۱. مقدمه و نقشه راه

انتقال خون می‌تواند اکسیژن‌رسانی را در کم‌خونی شدید بهبود دهد، بخشی از ظرفیت ازدست‌رفته انعقاد را بازگرداند و در خونریزی تهدیدکننده حیات فرصت لازم برای درمان علت خونریزی را فراهم کند. بااین‌حال، «درست بودن فرآورده» به‌تنهایی برای ایمنی کافی نیست. فرآورده مناسب باید برای بیمار مناسب، با اندیکاسیون مناسب، در زمان مناسب و با روش صحیح تجویز شود.

برای مثال، یک واحد گلبول قرمز که از نظر آزمایش‌های بانک خون کاملاً مناسب است، اگر به بیمار اشتباه وصل شود می‌تواند خطرناک باشد. همان واحد، اگر برای بیماری با کم‌خونی قابل‌درمان با آهن و بدون نیاز فوری تجویز شود، ممکن است بیمار را بدون سود کافی در معرض خطر قرار دهد. اگر بیمار نارسایی قلبی داشته باشد، حتی فرآورده سازگار نیز با حجم یا سرعت نامناسب می‌تواند مشکل‌ساز شود.

ایمنی انتقال خون حاصل پیوستگی چند اقدام است: تصمیم درست به تزریق، شناسایی معتبر بیمار، نمونه‌گیری صحیح، انتخاب فرآورده، حفظ شرایط حمل و نگهداری، کنترل کنار تخت، پایش، تشخیص زودهنگام عارضه و یادگیری از خطاها. قطع ارتباط میان این مراحل می‌تواند ارزش کنترل‌های مراحل دیگر را کاهش دهد.

فهرست مطالب جزوه

۲. تعریف و مبانی هموویژیلانس

۲ـ۱. هموویژیلانس یعنی چه؟

هموویژیلانس، یا مراقبت نظام‌مند از ایمنی زنجیره خون، معادل اصطلاح Haemovigilance است. بخش «همو» به خون و بخش «ویژیلانس» به مراقبت و هوشیاری اشاره دارد.

در کاربرد حرفه‌ای، هموویژیلانس یک فعالیت منفرد یا یک فرم نیست؛ مجموعه‌ای سازمان‌یافته از پایش، گزارش، بررسی و تحلیل رویدادهای مرتبط با اهدای خون، تولید فرآورده و انتقال خون است که باید به اقدام پیشگیرانه و اصلاحی منجر شود. دامنه آن از اهداکننده آغاز می‌شود و تا پیامدهای دریافت خون در بیمار ادامه می‌یابد. راهنمای سازمان جهانی بهداشت، ۲۰۱۶

اگر واکنشی ثبت شود اما علت آن بررسی نشود، فرآورده‌های مرتبط پیگیری نشوند یا فرایند معیوب اصلاح نشود، چرخه هموویژیلانس کامل نشده است.

۲ـ۲. زنجیره انتقال خون و قابلیت ردیابی

زنجیره انتقال خون شامل انتخاب و مراقبت از اهداکننده، خون‌گیری، آزمایش، جداسازی و آماده‌سازی فرآورده، نگهداری، توزیع، درخواست بیمارستان، نمونه‌گیری، آزمون‌های پیش از تزریق، تحویل، تجویز، تزریق و پیگیری دریافت‌کننده است.

قابلیت ردیابی، یا Traceability، یعنی بتوان سرنوشت هر فرآورده را در هر دو جهت پیگیری کرد:

از شماره اهدای خون به فرآورده‌های تولیدشده و دریافت‌کنندگان آنها رسید؛

از یک بیمار و نوبت تزریق، به فرآورده، شماره اهدا و مسیر تأمین آن بازگشت.

این ویژگی در فراخوان فرآورده اهمیت مستقیم دارد. اگر بعداً احتمال آلودگی یک اهدا مطرح شود، باید مشخص باشد سایر اجزای همان اهدا کجا هستند و آیا تزریق شده‌اند. سرنوشت نهایی فرآورده، شامل تزریق، انتقال به مرکز دیگر یا امحا، نیز باید ثبت شود. راهنمای مستندسازی و ردیابی Lifeblood، به‌روزرسانی ژانویه ۲۰۲۶

۲ـ۳. اصطلاحاتی که نباید به‌جای یکدیگر به کار روند

کاربرد دقیق اصطلاحات در نظام‌های گزارش‌دهی اندکی تفاوت دارد. برای آموزش، تفکیک زیر مفید است:

رسیدن خطا به بیمار بدون ایجاد آسیب، لزوماً شبه‌خطا نیست. برای نمونه، اگر فرآورده اشتباه تزریق شده ولی بیمار آسیب آشکار ندیده باشد، رویداد همچنان باید به‌عنوان رخدادی که به بیمار رسیده است بررسی شود.

همچنین، هر واکنش ناشی از خطا نیست. واکنش آلرژیک ممکن است با وجود اجرای صحیح همه مراحل رخ دهد. در مقابل، خطای شناسایی ممکن است پیش از تزریق کشف شود و هیچ واکنش بالینی ایجاد نکند.

۲ـ۴. شدت و انتساب دو پرسش متفاوت‌اند

شدت، یا Severity، می‌پرسد پیامد رویداد برای بیمار چقدر جدی بوده است؛ برای مثال، آیا فقط درمان علامتی لازم شده، بستری طولانی‌تر شده، حیات بیمار تهدید شده یا مرگ رخ داده است؟

انتساب، یا Imputability، می‌پرسد شواهد تا چه اندازه نشان می‌دهند انتقال خون علت رویداد بوده است.

ممکن است تنگی نفس بیمار شدید باشد، اما علت اصلی آن پیشرفت بیماری زمینه‌ای باشد. برعکس، یک کهیر محدود ممکن است با احتمال زیادی به تزریق مربوط باشد، درحالی‌که شدت آن کم است. درجه‌بندی باید با تعاریف همان نظام گزارش‌دهی انجام شود؛ شماره یک درجه را نباید بدون بررسی به نظام دیگری منتقل کرد. پروتکل هموویژیلانس CDC/NHSN، نسخه ۳٫۰، ژانویه ۲۰۲۶

۲ـ۵. فرهنگ عادلانه و یادگیری سازمانی

گزارش‌دهی زمانی مؤثر است که کارکنان بتوانند خطا و شبه‌خطا را زود و دقیق بیان کنند. ترس از سرزنش ممکن است باعث پنهان ماندن مشکلاتی شود که هنوز قابل اصلاح‌اند.

فرهنگ عادلانه، یا Just culture، به معنای حذف مسئولیت حرفه‌ای نیست. هدف آن تفکیک اشتباه انسانی، رفتار پرخطر و بی‌اعتنایی آگاهانه به الزامات ایمنی است. بررسی باید علاوه بر عملکرد فرد، طراحی فرایند را نیز ببیند: آیا برچسب‌ها مشابه بوده‌اند؟ آیا وقفه‌های مکرر هنگام نمونه‌گیری وجود داشته؟ آیا سامانه اجازه عبور از مغایرت را داده است؟

برای مثال، در کشف یک نمونه با هویت اشتباه، توصیه «بیشتر دقت کنید» کافی نیست. ممکن است لازم باشد چاپ برچسب کنار تخت انجام شود، نمونه‌گیری هم‌زمان از چند بیمار متوقف شود یا مسیر برخورد با مغایرت بازطراحی شود.

۲ـ۶. مراقبت از اهداکننده نیز بخشی از هموویژیلانس است

واکنش وازوواگال، آسیب ناشی از سوزن، هماتوم، علائم ناشی از سیترات در آفرزیس و مشکلات مرتبط با تکرار اهدا، از جمله موضوعات مراقبت از اهداکننده‌اند. برخی رویدادها پس از ترک محل اهدا آشکار می‌شوند؛ بنابراین، آموزش علائم قابل گزارش و امکان پیگیری اهمیت دارد.

در این جزوه تمرکز بر دریافت‌کننده است، اما هموویژیلانس موفق نمی‌تواند ایمنی اهداکننده را از ایمنی بیمار جدا بداند. راهنمای WHO درباره دامنه ملی هموویژیلانس، ۲۰۱۶

۳. مدیریت خون بیمار و تصمیم به انتقال خون

۳ـ۱. مدیریت خون بیمار چیست؟

مدیریت خون بیمار؛ Patient Blood Management یا PBM، رویکردی هماهنگ و بیمارمحور برای حفظ خون خود بیمار، درمان کم‌خونی، کاهش خونریزی و استفاده مناسب از انتقال خون است.

سه محور آموزشی آن عبارت‌اند از:

تشخیص و درمان علت کم‌خونی؛

کاهش خونریزی و اتلاف خون؛

بهینه‌سازی تحمل بیمار نسبت به کم‌خونی و تصمیم سنجیده درباره تزریق.

در عمل، درمان فقر آهن، اصلاح کمبود ویتامین‌ها، کنترل خونریزی، برنامه‌ریزی داروهای ضدانعقاد، کاهش خون‌گیری‌های آزمایشگاهی غیرضروری و استفاده مناسب از روش‌های حفظ خون می‌توانند بخشی از برنامه باشند. انتخاب هر روش به بیماری، فوریت و امکانات بستگی دارد. راهنمای اجرای PBM سازمان جهانی بهداشت، ۲۰۲۵

انتقال گلبول قرمز می‌تواند کمبود ظرفیت حمل اکسیژن را سریع‌تر جبران کند، اما علت فقر آهن یا خونریزی پنهان را درمان نمی‌کند. بنابراین، حتی اگر تزریق ضروری باشد، درمان علت کم‌خونی باید ادامه یابد.

۳ـ۲. چرا یک عدد آزمایش به‌تنهایی کافی نیست؟

هموگلوبین؛ Hemoglobin یا Hb، یکی از اجزای تصمیم است. علائم بیمار، سرعت افت Hb، وضعیت همودینامیک، اکسیژن‌رسانی، خونریزی فعال و بیماری قلبی یا ریوی نیز اهمیت دارند.

در خونریزی حاد، Hb اولیه ممکن است هنوز کاهش واقعی توده گلبول قرمز را به‌خوبی منعکس نکند؛ زیرا تغییر غلظت خون با جابه‌جایی مایعات و احیا آشکارتر می‌شود. در چنین شرایطی، انتظار برای رسیدن Hb به یک آستانه ثابت می‌تواند خطرناک باشد.

از سوی دیگر، بیماری با کم‌خونی مزمن ممکن است نسبت به کاهش تدریجی Hb سازگاری نسبی پیدا کرده باشد. این موضوع نیازمند ارزیابی است و به معنای بی‌خطر بودن هر میزان کم‌خونی نیست.

۳ـ۳. راهبرد محدودکننده در بزرگسالان پایدار

راهبرد محدودکننده؛ Restrictive transfusion strategy، یعنی در جمعیت‌هایی که شواهد آن را حمایت می‌کند، انتقال خون در آستانه پایین‌تر و با ارزیابی بالینی انجام شود. این راهبرد به معنای خودداری از تزریق ضروری نیست.

راهنمای بین‌المللی AABB در سال ۲۰۲۳ برای بیشتر بزرگسالان بستری با پایداری همودینامیک، بررسی تزریق را در Hb کمتر از ۷ g/dL، معادل ۷۰ g/L، توصیه می‌کند. بر اساس جمعیت‌های مطالعه‌شده، آستانه ۷٫۵ g/dL در جراحی قلب و ۸ g/dL در جراحی ارتوپدی یا بیماری قلبی‌عروقی از پیش موجود قابل انتخاب است. این اعداد، دستور خودکار برای همه بیماران نیستند. راهنمای AABB، ۲۰۲۳

۳ـ۴. استثنای مهم: انفارکتوس حاد میوکارد

برای انفارکتوس حاد میوکارد؛ Acute Myocardial Infarction یا AMI، راهنمای اختصاصی AABB در سال ۲۰۲۵ پیشنهاد می‌کند در بیماران بستری با Hb کمتر از ۱۰ g/dL راهبرد آزادانه‌تر بررسی شود. این توصیه مشروط و با قطعیت پایین شواهد است و باید با خطر اضافه‌بار مایع، وضعیت ایسکمیک و شرایط بیمار سنجیده شود.

این توصیه به معنای تعیین هدف Hb برابر ۱۰ برای تمام بیماران قلبی نیست. بیماری قلبی پایدار و انفارکتوس حاد دو زمینه متفاوت‌اند. راهنمای اختصاصی AABB درباره AMI، ۲۰۲۵

۳ـ۵. تزریق یک واحد و ارزیابی مجدد

در بزرگسال مناسب، پایدار و بدون خونریزی فعال، تجویز یک واحد RBC و سپس ارزیابی مجدد می‌تواند از تزریق بیش از نیاز جلوگیری کند. ارزیابی مجدد فقط دیدن Hb نیست؛ باید تغییر علائم، وضعیت تنفسی و تحمل حجم نیز بررسی شود.

این روش برای خونریزی تهدیدکننده حیات یا بیمار نیازمند احیای سریع، قاعده ثابت نیست.

مثال فرضی: بیماری با فقر آهن، Hb پایین و علائم قابل‌توجه پس از ارزیابی نیازمند انتقال خون تشخیص داده می‌شود. پس از یک واحد، علائم و Hb دوباره بررسی می‌شوند. نوشتن خودکار چند واحد بدون بازبینی ممکن است بیمار را بیش از نیاز در معرض حجم و فرآورده قرار دهد. هم‌زمان، علت فقر آهن و درمان آن باید پیگیری شود.

۳ـ۶. آستانه پلاکت: زمینه بالینی مهم‌تر از حفظ یک عدد است

شمارش پلاکت، عملکرد پلاکت و نوع موقعیت بالینی باید با هم دیده شوند. راهنمای AABB و همکاری بین‌المللی راهنماهای طب انتقال خون؛ International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines یا ICTMG، در سال ۲۰۲۵ برخی توصیه‌های قدیمی را تغییر داده است.

نمونه‌های زیر از همان راهنما هستند:

این جدول شامل تمام وضعیت‌ها نیست. خونریزی فعال، جراحی دستگاه عصبی، اختلال عملکرد پلاکت، بیماری‌های خاص و برخی اقدامات تهاجمی به تصمیم جداگانه نیاز دارند. هر ۱۰ × ۱۰⁹/L برابر ۱۰٬۰۰۰ پلاکت در میکرولیتر است. راهنمای پلاکت AABB/ICTMG، ۲۰۲۵

۳ـ۷. رضایت آگاهانه و نقش پرستار

رضایت آگاهانه فراتر از امضای فرم است. بیمار باید بداند چرا انتقال خون پیشنهاد شده، سود مورد انتظار چیست، چه خطرهای مهمی مطرح‌اند و آیا جایگزین مناسبی وجود دارد. پرسش‌ها، ترجیحات و محدودیت‌های بیمار باید ثبت شوند.

پرستار می‌تواند نبود رضایت ثبت‌شده، درک ناکافی بیمار، سابقه واکنش یا نگرانی بیمار را شناسایی و پیش از شروع به تیم مسئول منتقل کند. در وضعیت اورژانسی که امکان اخذ رضایت معمول وجود ندارد، تصمیم و مستندسازی تابع الزامات قانونی و رویه مصوب مرکز است. راهنمای واکنش‌های انتقال خون Canadian Blood Services، ۲۰۲۲

۴. آشنایی با خون و فرآورده‌های خونی

۴ـ۱. فرآورده خونی با داروی مشتق از پلاسما چه تفاوتی دارد؟

اجزای خون؛ Blood components، مانند گلبول قرمز، پلاکت، پلاسما و کرایو، با جداسازی و پردازش خون یا آفرزیس تهیه می‌شوند.

داروهای مشتق از پلاسما؛ Plasma-derived medicinal products، مانند آلبومین، ایمونوگلوبولین و بعضی کنسانتره‌های فاکتور، با فرایندهای صنعتی پالایش و مراحل ایمنی اختصاصی تولید می‌شوند. بعضی فاکتورهای انعقادی نیز نوترکیب‌اند و مستقیماً از پلاسمای اهداکننده تهیه نمی‌شوند.

بنابراین، «همه از خون هستند» دلیل کافی برای یکسان دانستن روش مصرف، فیلتر، سازگاری، نگهداری یا سرعت تزریق آنها نیست. نام دقیق محصول و بروشور آن اهمیت دارد.

۴ـ۲. خون کامل

خون کامل؛ Whole Blood یا WB، شامل گلبول قرمز و پلاسما و، بسته به روش تهیه و مدت نگهداری، مقادیری از سایر اجزای خون است. خون کامل ذخیره‌شده را نباید از نظر عملکرد پلاکت‌ها و فاکتورهای حساس، معادل خون تازه در نظر گرفت.

کاربرد آن در برخی برنامه‌های احیای خونریزی شدید، به‌ویژه تروما، مطرح است. خون کامل گروه O با تیتر پایین آنتی‌بادی؛ Low-Titre Group O Whole Blood یا LTOWB، محصولی با معیارهای انتخاب مشخص است؛ هر خون کامل O چنین ویژگی‌ای ندارد.

حجم یک کیسه معمولاً در حدود نیم لیتر و وابسته به حجم جمع‌آوری و ضدانعقاد است. تجویز آن برای کم‌خونی منفرد بیمار پایدار، زمانی که فقط RBC لازم است، معمولاً انتخاب هدفمندی نیست؛ زیرا بیمار حجم و اجزایی دریافت می‌کند که ممکن است به آنها نیاز نداشته باشد.

وجود هم‌زمان RBC و پلاسما باعث می‌شود انتخاب سازگاری خون کامل پیچیده‌تر از مراجعه به جدول RBC باشد. حمل و نگهداری نیز باید بر اساس مشخصات همان محصول انجام شود. فصل اجزای خون Canadian Blood Services، نسخه برخط بررسی‌شده

۴ـ۳. گلبول قرمز فشرده

گلبول قرمز؛ Red Blood Cells یا RBC، فرآورده‌ای غنی از گلبول قرمز است که بیشتر پلاسمای آن جدا شده و ممکن است محلول افزودنی داشته باشد. هدف آن افزایش ظرفیت حمل اکسیژن است.

RBC درمان اختصاصی کاهش پلاکت یا کمبود فاکتورهای انعقادی نیست. همچنین، برای افزایش صرف حجم داخل عروقی یا درمان فقر آهن بدون ضرورت فوری انتقال خون، انتخاب مناسبی محسوب نمی‌شود.

حجم هر واحد بسته به روش تولید و محلول افزودنی معمولاً حدود ۲۵۰ تا ۳۵۰ mL است. در بزرگسال متوسطِ بدون خونریزی یا همولیز فعال، یک واحد اغلب Hb را حدود ۱ g/dL، معادل ۱۰ g/L، افزایش می‌دهد. این برآورد به وزن بیمار و تغییرات حجم پلاسما وابسته است. مشخصات RBC در Lifeblood

هماتوکریت؛ Hematocrit یا Hct، سهم حجمی گلبول‌های قرمز از خون است. افزایش تقریبی Hct پس از یک واحد در همان شرایط ممکن است حدود سه واحد درصد باشد؛ برای نمونه از ۲۱٪ به حدود ۲۴٪، نه افزایش نسبی سه‌درصدی. Hb و Hct پس از احیای مایع یا خونریزی جاری می‌توانند رفتاری متفاوت از این برآورد نشان دهند.

در کودک و نوزاد، دوز باید بر حسب حجم، وزن و افزایش موردنظر تعیین شود. عبارت «یک واحد» بدون تعیین حجم برای این گروه‌ها کافی نیست.

۴ـ۴. پلاکت مشتق از خون کامل و پلاکت آفرزیس

پلاکت در تشکیل پلاگ اولیه هموستاز نقش دارد و با شبکه فیبرین همکاری می‌کند. تزریق آن برای پیشگیری یا درمان خونریزی ناشی از کاهش تعداد یا اختلال عملکرد پلاکت، در شرایط انتخاب‌شده، انجام می‌شود.

پلاکت می‌تواند از خون کامل جدا شود یا با آفرزیس؛ Apheresis، مستقیماً از اهداکننده جمع‌آوری شود. در پلاکت مشتق از خون کامل، برای ساخت یک دوز درمانی بزرگسال ممکن است چند جزء با هم تجمیع شوند. پلاکت آفرزیس می‌تواند امکان تأمین دوز از یک اهداکننده و انتخاب اهداکننده از نظر آنتی‌ژنی را فراهم کند.

یک جزء پلاکت مشتق از خون کامل با یک دوز درمانی بزرگسال مترادف نیست. تعداد کیسه‌ها، محتوای پلاکتی و حجم باید از برچسب و بانک خون مشخص شود. یک نوبت آفرزیس نیز ممکن است بیش از یک دوز تولید کند. مرور فرآورده‌های Lifeblood

حجم دوز بزرگسال معمولاً چندصد میلی‌لیتر است. در راهنمای کانادا، افزایش مورد انتظار شمارش پلاکت پس از یک دوز در بزرگسال ۷۰ کیلوگرمی، حدود ۱۵ تا ۲۵ × ۱۰⁹/L در یک ساعت ذکر شده است. این انتظار در تب، سپسیس، خونریزی، بزرگی طحال یا مصرف سریع پلاکت تغییر می‌کند. راهنمای اجزای خون Canadian Blood Services

تزریق پلاکت برای هر کاهش شمارشی مناسب نیست. برای نمونه، در برخی بیماری‌های ترومبوتیک یا ایمنی، درمان علت بیماری مقدم است و تزریق پلاکت به وضعیت خونریزی و تصمیم تخصصی وابسته خواهد بود.

۴ـ۵. پاسخ ناکافی به پلاکت و CCI

یک شمارش پایین پس از تزریق، به‌تنهایی اثبات‌کننده تخریب ایمنی پلاکت نیست. تب، عفونت، خونریزی، انعقاد منتشر داخل عروقی؛ Disseminated Intravascular Coagulation یا DIC، بزرگی طحال و داروها می‌توانند پاسخ را کاهش دهند.

افزایش اصلاح‌شده شمارش پلاکت؛ Corrected Count Increment یا CCI، افزایش شمارش را با سطح بدن و مقدار پلاکت تزریق‌شده تعدیل می‌کند. یک قرارداد رایج محاسبه چنین است:

CCI = [(شمارش پس از تزریق − شمارش پیش از تزریق) × سطح بدن] ÷ مقدار پلاکت تزریق‌شده

در این قرارداد:

شمارش پلاکت بر حسب تعداد در میکرولیتر وارد می‌شود؛

سطح بدن بر حسب m² است؛

مقدار پلاکت به‌صورت مضربی از ۱۰¹¹ پلاکت وارد می‌شود.

مثال فرضی محاسباتی: شمارش از ۱۰٬۰۰۰ به ۳۰٬۰۰۰ در میکرولیتر رسیده، سطح بدن ۱٫۸ m² و دوز تزریق‌شده ۳ × ۱۰¹¹ پلاکت است:

CCI = ۲۰٬۰۰۰ × ۱٫۸ ÷ ۳ = ۱۲٬۰۰۰

نمونه پس از تزریق برای بررسی پاسخ اولیه معمولاً ۱۰ تا ۶۰ دقیقه پس از پایان گرفته می‌شود. CCI پایین در تزریق‌های متوالی، با آستانه‌هایی مانند ۵٬۰۰۰ یا ۷٬۵۰۰ در قرارداد فوق، می‌تواند بررسی مقاومت را توجیه کند؛ انتخاب آستانه به روش و مرکز بستگی دارد. واحدهای گزارش را نباید با فرمول‌های دیگر مخلوط کرد.

پاسخ اولیه ضعیف، بررسی آنتی‌بادی‌های پلاکتی را مطرح می‌کند، اما علت ایمنی را قطعی نمی‌سازد. پاسخ اولیه مناسب و افت بعدی بیشتر به نفع مصرف غیرایمنی است. انتخاب پلاکت سازگار با آنتی‌ژن‌های لکوسیتی یا پلاکتی باید بر اساس بررسی تخصصی باشد. راهنمای مقاومت به پلاکت Canadian Blood Services، ۲۰۲۵؛ اصلاح جزئی ژوئیه ۲۰۲۶

۴ـ۶. پلاسمای تازه منجمد و سایر انواع پلاسما

پلاسمای تازه منجمد؛ Fresh Frozen Plasma یا FFP، حاوی مجموعه‌ای از پروتئین‌های پلاسما، از جمله فاکتورهای انعقادی است. کاربرد مهم آن، جایگزینی چند فاکتور در بیمار دچار اختلال انعقاد همراه با خونریزی یا در موقعیت انتخاب‌شده پیش از اقدام تهاجمی است.

دوز معمول بزرگسال در راهنمای Lifeblood حدود ۱۰ تا ۱۵ mL/kg است؛ دوز و تکرار آن باید با وضعیت خونریزی و آزمایش‌ها هدایت شود. تزریق یک یا دو کیسه بدون توجه به وزن و هدف درمان ممکن است برای اصلاح نقص انعقادی ناکافی باشد، درحالی‌که همچنان بار حجمی ایجاد می‌کند.

FFP برای افزایش حجم، تغذیه، اصلاح صرف هیپوآلبومینمی یا اصلاح روتین هر آزمایش انعقادی غیرطبیعی در بیمار بدون خونریزی مناسب نیست. راهنمای مصرف FFP در Lifeblood، به‌روزرسانی ژوئیه ۲۰۲۶

حجم واحدهای پلاسما با روش جمع‌آوری و تقسیم محصول تفاوت دارد. نام‌هایی مانند پلاسمای منجمد با زمان آماده‌سازی متفاوت، پلاسمای ذوب‌شده یا پلاسمای تحت فرایند کاهش پاتوژن، الزاماً مشخصات یکسانی ندارند. باید نام و شرایط مصرف محصول موجود خوانده شود.

FFP و برگشت اثر وارفارین

در خونریزی عمده مرتبط با وارفارین یا نیاز به برگشت فوری اثر آن، کنسانتره کمپلکس پروترومبین چهارعاملی؛ Four-factor Prothrombin Complex Concentrate یا 4F-PCC، همراه با ویتامین K جایگاه اصلی دارد، اگر در دسترس و مناسب باشد.

PCC فاکتورهای موردنیاز را سریع‌تر و با حجم کمتر تأمین می‌کند؛ ویتامین K به پایداری برگشت اثر کمک می‌کند. FFP صرفاً به دلیل مصرف وارفارین نباید به‌صورت روتین به این ترکیب اضافه شود. در نبود PCC یا وجود نیاز جداگانه ناشی از خونریزی عمده، تصمیم متفاوت ممکن است لازم باشد. راهنمای برگشت وارفارین Lifeblood، مبتنی بر توصیه‌های تخصصی ۲۰۲۴

۴ـ۷. کرایوپرسیپیتیت

کرایوپرسیپیتیت؛ Cryoprecipitate، بخش غنی از پروتئین‌های رسوب‌کننده در سرماست که از پلاسما تهیه می‌شود. فیبرینوژن، فاکتور VIII، فاکتور XIII و فاکتور فون‌ویلبراند از اجزای مهم آن هستند.

کاربرد اصلی امروزی کرایو، جایگزینی فیبرینوژن در زمینه مناسب، به‌ویژه خونریزی همراه با کمبود آن است. کرایو منبعی عمومی برای جبران همه فاکتورهای انعقادی نیست. همچنین، اگر فرآورده اختصاصی مناسب برای کمبود یک فاکتور در دسترس باشد، نباید صرف وجود آن فاکتور در کرایو، مصرف کرایو را انتخاب نخست دانست.

مقدار فیبرینوژن هر «واحد» میان کشورها و روش‌های تولید تفاوت قابل‌توجه دارد. برای نمونه، Lifeblood برای خونریزی بحرانی بزرگسالان از دوز جایگزینی ۳ تا ۴ g فیبرینوژن نام می‌برد و تعداد کیسه را بر اساس محصولات خود تعیین می‌کند. این تعداد قابل انتقال مستقیم به محصولات کشور دیگر نیست.

پاسخ به درمان باید با خونریزی، فیبرینوژن و در صورت کاربرد آزمون‌های ویسکوالاستیک ارزیابی شود. مشخصات و دوز کرایو در Lifeblood، داده‌های محصول سال ۲۰۲۵

۴ـ۸. پلاسمای فاقد کرایو

پلاسمای فاقد کرایو؛ Cryodepleted plasma یا Cryopoor plasma، مایع باقی‌مانده پس از جداسازی کرایو است. مقدار برخی پروتئین‌های موجود در کرایو در آن کاهش یافته؛ بنابراین برای جبران فیبرینوژن انتخاب مناسبی نیست.

این محصول در برخی نظام‌ها برای تعویض پلاسما در پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک؛ Thrombotic Thrombocytopenic Purpura یا TTP، استفاده شده است. وجود چنین کاربردی به معنای برتری همیشگی آن بر سایر پلاسماهای مناسب نیست؛ انتخاب به راهنمای تخصصی و دسترسی محصول وابسته است. معرفی اجزای خون Lifeblood

۴ـ۹. گرانولوسیت

کنسانتره گرانولوسیت؛ Granulocyte concentrate، برای بیماران منتخب با نوتروپنی شدید یا نقص عملکرد نوتروفیل و عفونت کنترل‌نشده، به‌عنوان درمان کمکی مطرح می‌شود. انتظار بازگشت عملکرد مغز استخوان و درمان ضدعفونی مناسب در تصمیم اهمیت دارند.

فایده بالینی آن در همه موقعیت‌ها قطعی نیست و مصرف آن معمول یا پیشگیرانه برای هر نوتروپنی توصیه نمی‌شود. فرآورده حاوی سلول‌های زنده است و ممکن است RBC قابل‌توجه داشته باشد؛ بنابراین سازگاری، پرتودهی و هماهنگی زمان دریافت و تزریق اهمیت ویژه دارند. مصرف فیلتر کاهش لکوسیت می‌تواند سلول درمانی موردنظر را حذف کند و نباید خودسرانه انجام شود.

دوز، زمان مجاز مصرف و نگهداری باید مستقیماً از بانک خون و مشخصات محصول گرفته شود. راهنمای گرانولوسیت Canadian Blood Services، ۲۰۲۳

۴ـ۱۰. داروهای مرتبط با پلاسما

دوز، رقیق‌سازی، سرعت و نگهداری این داروها به فرآورده وابسته است. دوزهای بیان‌شده بر حسب واحد بین‌المللی را نباید بدون بررسی با گرم یا میلی‌لیتر تبدیل کرد.

محصول تخصصی آزمایشگاه انعقاد

کیت PTT هموستیکا

کیت PTT هموستیکا برای انجام تست زمان ترومبوپلاستین نسبی در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی طراحی شده و انتخابی مناسب برای ارزیابی مسیر داخلی و مشترک انعقاد در بخش هموستاز است.

دارای پروانه اداره تجهیزات پزشکیمناسب برای روش‌های دستی و دستگاهی

دارای فعال‌کننده الاژیک اسید و سیلیکا بسته به نیاز آزمایشگاه

قیمت رقابتی و همیشه در دسترس

مشاهده صفحه محصول کیت PTT

۵. فرآورده‌های اصلاح‌شده و انتخاب اختصاصی

اصلاح فرآورده باید یک خطر مشخص را هدف بگیرد. اصطلاح‌های کم‌لکوسیت، شسته‌شده و پرتودهی‌شده نام‌های مختلف یک محصول نیستند.

۵ـ۱. فرآورده کم‌لکوسیت

کاهش لکوسیت؛ Leukoreduction، تعداد گلبول‌های سفید را به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهد. این کار می‌تواند احتمال برخی واکنش‌های تب‌زا و آلوایمونیزاسیون علیه آنتی‌ژن‌های لکوسیتی را کم کند و خطر انتقال ویروس وابسته به لکوسیت مانند CMV را کاهش دهد.

کاهش لکوسیت همه پروتئین‌های پلاسما را حذف نمی‌کند و همه عوامل عفونی را نیز از بین نمی‌برد. همچنین، با حذف کامل لنفوسیت‌های زنده برابر نیست.

فیلتر معمول ست انتقال خون برای گرفتن لخته‌ها و ذرات، با فیلتر اختصاصی کاهش لکوسیت یکسان نیست. وجود فیلتر استاندارد در ست، کیسه را به فرآورده کم‌لکوسیت تبدیل نمی‌کند.

۵ـ۲. فرآورده شسته‌شده

شست‌وشوی فرآورده؛ Washing، بخش زیادی از پلاسمای باقی‌مانده و پروتئین‌های محلول را کاهش می‌دهد. کاربرد آن بیشتر در بعضی بیماران با واکنش‌های آلرژیک شدید یا مکرر و پس از ارزیابی تخصصی مطرح است.

شست‌وشو ممکن است باعث اتلاف بخشی از سلول‌ها و تغییر ماندگاری شود. میزان این تغییر به سامانه باز یا بسته و روش معتبر تولید وابسته است؛ بنابراین «همه فرآورده‌های شسته‌شده فقط یک مدت ثابت قابل نگهداری‌اند» گزاره دقیقی نیست.

شست‌وشو برای پیشگیری از همه انواع تب، همولیز یا عفونت کاربرد ندارد.

۵ـ۳. فرآورده پرتودهی‌شده

پرتودهی؛ Irradiation، توان تکثیر لنفوسیت‌های T اهداکننده را مهار می‌کند تا خطر بیماری پیوند علیه میزبان مرتبط با انتقال خون؛ Transfusion-Associated Graft-Versus-Host Disease یا TA-GVHD، کاهش یابد.

در TA-GVHD، سلول‌های ایمنی اهداکننده می‌توانند در بدن گیرنده باقی بمانند و به بافت‌های او حمله کنند. خطر در برخی نقص‌های ایمنی، درمان‌ها و پیوندها و نیز در دریافت فرآورده از بستگان یا اهداکننده منتخب از نظر بافتی افزایش می‌یابد.

پرتودهی استریل‌سازی نیست و فرآورده را رادیواکتیو نمی‌کند. در RBC، می‌تواند بر نشت پتاسیم و ماندگاری اثر بگذارد؛ این موضوع به‌ویژه در نوزاد و تزریق سریع حجم زیاد اهمیت دارد.

کاهش لکوسیت جای پرتودهی را نمی‌گیرد. تعداد اندک لنفوسیت باقی‌مانده نیز ممکن است از نظر TA-GVHD مهم باشد. راهنمای فرآورده‌های اصلاح‌شده Canadian Blood Services، ۲۰۲۱

۵ـ۴. گلبول قرمز منجمد و گلیسرول‌زدایی‌شده

در بعضی برنامه‌ها، RBC با ماده محافظی مانند گلیسرول منجمد می‌شود تا برای مدت طولانی‌تر، به‌ویژه برای گروه‌های نادر، حفظ شود. پیش از مصرف باید ذوب و گلیسرول آن با روش معتبر برداشته شود.

گلیسرول‌زدایی؛ Deglycerolization، مرحله ضروری آماده‌سازی است. فرآورده نهایی به کنترل کیفیت و تاریخ انقضای اختصاصی نیاز دارد. این روش عمدتاً به نگهداری و دسترسی به سلول مناسب کمک می‌کند و خودبه‌خود تمام نیازهای ایمنی یا تطابق آنتی‌ژنی بیمار را تأمین نمی‌کند.

۵ـ۵. CMV-seronegative

سیتومگالوویروس؛ Cytomegalovirus یا CMV، می‌تواند برای بعضی گیرندگان آسیب‌پذیر اهمیت ویژه داشته باشد. محصول CMV-seronegative از اهداکننده‌ای انتخاب شده که آزمایش سرولوژیک تعیین‌شده برای CMV در او منفی است.

کم‌لکوسیت بودن نیز خطر انتقال CMV را کاهش می‌دهد، اما این دو اصطلاح از نظر روش و تعریف یکسان نیستند. اینکه برای یک بیمار کم‌لکوسیت بودن کافی است یا محصول سرونگاتیو نیز لازم است، به گروه بیمار و سیاست مصوب بستگی دارد. منفی بودن سرولوژی هم به معنای خطر صفر نیست. راهنمای Canadian Blood Services درباره CMV و اصلاح فرآورده، ۲۰۲۱

۵ـ۶. کاهش پاتوژن

فناوری کاهش پاتوژن؛ Pathogen Reduction Technology یا PRT، با روش‌های اختصاصی، توان عفونت‌زایی برخی عوامل را کاهش می‌دهد. دامنه اثر آن به فناوری و نوع فرآورده وابسته است و همه عوامل را به‌طور یکسان پوشش نمی‌دهد.

در بعضی محصولات پلاکتی، فناوری مجاز می‌تواند تکثیر لنفوسیت‌ها را نیز مهار کند و بر اساس مجوز همان محصول نیاز به پرتودهی جداگانه را برطرف سازد. این ویژگی را نباید به هر فرآورده‌ای با عنوان «کاهش پاتوژن‌یافته» تعمیم داد. راهنمای انتخاب اهداکننده و کاهش پاتوژن Canadian Blood Services، ۲۰۲۱

۵ـ۷. تطابق آنتی‌ژنی گسترده و انتخاب HLA

در RBC، تطابق اختصاصی می‌تواند فراتر از ABO و RhD باشد و آنتی‌ژن‌هایی مانند سایر اجزای Rh و Kell را دربر گیرد. این انتخاب برای بیمار دارای آنتی‌بادی یا برخی بیماران نیازمند تزریق مزمن اهمیت دارد.

آنتی‌ژن لکوسیتی انسان؛ Human Leukocyte Antigen یا HLA، و آنتی‌ژن پلاکتی انسان؛ Human Platelet Antigen یا HPA، در انتخاب پلاکت برای بعضی بیماران مقاوم به تزریق مطرح‌اند. این انتخاب هدف دیگری دارد و با شست‌وشو یا کاهش لکوسیت مترادف نیست.

۶. گروه‌های خونی و سازگاری

۶ـ۱. آنتی‌ژن و آنتی‌بادی

آنتی‌ژن؛ Antigen، ساختاری است که دستگاه ایمنی می‌تواند آن را شناسایی کند. آنتی‌بادی؛ Antibody، پروتئینی است که علیه ساختار مشخص واکنش می‌دهد.

در انتقال RBC، مهم است گلبول اهداکننده آنتی‌ژنی نداشته باشد که آنتی‌بادی گیرنده آن را هدف بگیرد. در انتقال پلاسما، جهت توجه عوض می‌شود: آنتی‌بادی موجود در پلاسمای اهداکننده نباید گلبول‌های قرمز بیمار را تخریب کند.

۶ـ۲. مبانی ABO و RhD

در سامانه ABO:

گروه A آنتی‌ژن A دارد و معمولاً در پلاسما ضد B دارد؛

گروه B آنتی‌ژن B دارد و معمولاً ضد A دارد؛

گروه AB هر دو آنتی‌ژن را دارد و معمولاً ضد A و ضد B ندارد؛

گروه O فاقد آنتی‌ژن A و B است و معمولاً هر دو آنتی‌بادی را دارد.

این توضیح، الگوی معمول بزرگسالان است؛ در نوزاد، نقص ایمنی و بعضی وضعیت‌های بالینی، تفسیر آزمایش جزئیات بیشتری دارد.

RhD به وجود یا نبود آنتی‌ژن D اشاره می‌کند. ضد D مانند آنتی‌بادی‌های معمول ABO به‌طور طبیعی در همه افراد D منفی وجود ندارد و غالباً پس از مواجهه ایجاد می‌شود.

۶ـ۳. جدول سازگاری گلبول قرمز

جهت جدول: گروه بیمارِ گیرنده در ستون اول؛ گروه ABO قابل‌قبول RBC اهداکننده در ستون دوم.

این جدول فقط سازگاری ABO را نشان می‌دهد. RhD، سایر آنتی‌بادی‌ها، کراس‌مچ و نیازهای اختصاصی باید جداگانه بررسی شوند. فرآورده هم‌گروه، در صورت مناسب بودن و دسترسی، معمولاً ترجیح دارد. راهنمای تطابق گروه‌های خونی Lifeblood

در حالت معمول، بیمار RhD منفی RBC منفی دریافت می‌کند. بیمار RhD مثبت می‌تواند از نظر D، RBC مثبت یا منفی بگیرد؛ تخصیص نهایی با بانک خون است.

۶ـ۴. جدول سازگاری پلاسما

جهت جدول: گروه بیمارِ گیرنده در ستون اول؛ گروه ABO قابل‌قبول پلاسمای اهداکننده در ستون دوم.

این جدول مربوط به سازگاری معمول ABO است. برخی پروتکل‌های اورژانسی از پلاسمای A با تیتر پایین و ضوابط مشخص استفاده می‌کنند؛ این استثنا مجوز انتخاب خودسرانه پلاسمای ناسازگار نیست. راهنمای سازگاری اجزای خون Lifeblood

چرا منطق جدول‌ها متفاوت است؟ RBC گروه O آنتی‌ژن A و B ندارد؛ اما پلاسمای O معمولاً ضد A و ضد B دارد. بنابراین مناسب بودن RBC گروه O برای یک گیرنده، مناسب بودن پلاسمای O برای همان گیرنده را اثبات نمی‌کند.

۶ـ۵. سازگاری پلاکت

در پلاکت دو جهت ناسازگاری اهمیت دارد: آنتی‌ژن‌های روی پلاکت اهداکننده و آنتی‌بادی‌های پلاسمای همراه آن. پلاکت هم‌گروه ABO معمولاً ترجیح دارد، اما محدودیت موجودی یا نیاز اختصاصی بیمار ممکن است انتخاب دیگری را ضروری کند.

پلاکت ناسازگار از نظر ABO ممکن است افزایش شمارش کمتری ایجاد کند. از سوی دیگر، آنتی‌بادی با تیتر بالا در پلاسمای همراه می‌تواند خطر همولیز ایجاد کند.

خود پلاکت آنتی‌ژن RhD ندارد، اما RBC باقیمانده در محصول ممکن است باعث ایمن‌سازی بیمار RhD منفی شود. در زنان RhD منفی دارای امکان بارداری، انتخاب محصول و احتمال نیاز به ایمونوگلوبولین ضد D باید با بانک خون و پزشک بررسی شود. راهنمای پلاکت Canadian Blood Services، ۲۰۲۵/۲۰۲۶

۶ـ۶. سازگاری کرایو

کرایو معمولاً به کراس‌مچ RBC نیاز ندارد. بااین‌حال، چون مقداری پلاسما دارد، سازگاری ABO همچنان قابل توجه است؛ به‌ویژه در کودکان و دریافت حجم قابل‌توجه.

سیاست انتخاب کرایوی ABO سازگار در نظام‌ها متفاوت است. برخی مراکز برای بزرگسالان محدودیت کمتری اعمال می‌کنند و برخی سازگاری ABO را توصیه می‌کنند. انتخاب باید با بانک خون باشد و جدول RBC نباید برای کرایو به کار رود. راهنمای سازگاری Lifeblood

۶ـ۷. سه آزمون با سه هدف متفاوت

کراس‌مچ می‌تواند سرولوژیک یا، در بیماران واجد شرایط، الکترونیک و مبتنی بر سامانه معتبر باشد. الکترونیک بودن به معنای حذف ضوابط ایمنی نیست.

سابقه آنتی‌بادی مهم باید حتی اگر در نمونه فعلی قابل‌تشخیص نباشد، در انتخاب خون لحاظ شود؛ زیرا سطح برخی آنتی‌بادی‌ها با گذشت زمان کاهش می‌یابد. راهنمای آزمون‌های پیش از تزریق Canadian Blood Services، ۲۰۲۰

۶ـ۸. محدودیت «دهنده همگانی» و «گیرنده همگانی»

عبارت «O منفی دهنده همگانی است» فقط ساده‌سازی سازگاری عمده ABO/RhD برای RBC است. این RBC همچنان آنتی‌ژن‌های دیگری دارد و ممکن است برای بیمار دارای آنتی‌بادی اختصاصی مناسب نباشد.

«AB گیرنده همگانی» نیز فقط درباره سازگاری ABO گلبول قرمز کاربرد آموزشی دارد. بیمار AB از نظر پلاسمای معمول، به پلاسمای AB نیاز دارد.

خون کامل، پلاکت و پلاسما را نباید زیر عنوان کلی «خون همگانی» قرار داد.

۶ـ۹. خون اورژانسی بدون تکمیل کراس‌مچ

در خطر فوری حیات، انتظار برای تکمیل آزمون‌ها ممکن است از خطر انتقال خون اورژانسی بیشتر باشد. پزشک مسئول و بانک خون باید بر اساس فوریت، محصول مناسب را آزاد کنند و علت و زمان تصمیم ثبت شود.

اگر گروه هنوز مشخص نیست، RBC گروه O به کار می‌رود. انتخاب O مثبت یا O منفی به سیاست تخصیص، سن، جنس، امکان بارداری و موجودی بستگی دارد. برای دختران و زنان دارای امکان بارداری، حفظ RhD منفی اهمیت ویژه دارد؛ ولی در تهدید حیات، تأخیر غیرضروری برای یافتن محصول ایدئال می‌تواند زیان‌بار باشد.

نمونه پیش از تزریق، اگر بدون تأخیر در احیا قابل گرفتن باشد، ارزش زیادی دارد. پس از مشخص شدن گروه و تکمیل ارزیابی، تغییر به فرآورده مناسب با تصمیم بانک خون انجام می‌شود. راهنمای تأمین اورژانسی RBC در Lifeblood

۷. درخواست خون، شناسایی بیمار و نمونه‌گیری

۷ـ۱. درخواست مناسب چه اطلاعاتی دارد؟

درخواست باید امکان انتخاب محصول درست و اولویت‌بندی واقعی را فراهم کند. اطلاعات اصلی عبارت‌اند از:

نام و شناسه معتبر بیمار، محل بستری و اطلاعات تماس تیم درخواست‌کننده؛

تشخیص و اندیکاسیون انتقال خون؛

نوع فرآورده و مقدار یا حجم موردنیاز؛

درجه فوریت و زمان مورد انتظار مصرف؛

نتایج مرتبط، همراه با زمان نمونه‌گیری؛

سابقه بارداری، انتقال خون، آنتی‌بادی و واکنش قبلی؛

نیازهای اختصاصی مانند پرتودهی، شست‌وشو یا انتخاب آنتی‌ژن‌منفی؛

نام و مشخصات درخواست‌کننده و اطلاعات لازم مطابق روش مرکز.

نوشتن «خون لازم است» کافی نیست. بانک خون باید بداند درخواست برای بیمار پایدار فردا صبح است یا خونریزی فعال همین لحظه.

همچنین، درخواست آماده‌سازی خون با دستور تجویز کنار تخت دو کارکرد متفاوت دارند؛ دستور مصرف باید نوع، مقدار و برنامه تزریق قابل‌اجرا داشته باشد.

۷ـ۲. شناسایی فعال بیمار هوشیار

از بیمار بخواهید نام و نام خانوادگی و شناسه دیگری مانند تاریخ تولد را خودش بیان کند. پرسش تأییدی مانند «شما آقای … هستید؟» ممکن است پاسخ اشتباه یا تأیید بدون توجه ایجاد کند.

اطلاعات بیان‌شده باید با دستبند، درخواست و پرونده تطبیق داده شوند. شماره تخت یا اتاق شناسه معتبر بیمار نیست؛ بیمار ممکن است جابه‌جا شده باشد.

اگر دستبند و پرونده ناسازگارند، نباید یکی را بر اساس حدس درست فرض کرد. مغایرت باید پیش از نمونه‌گیری معمول رفع شود. راهنمای شناسایی و نمونه‌گیری Canadian Blood Services، ۲۰۲۰

۷ـ۳. بیمار بیهوش، ناشناس یا اورژانسی

در بیمار ناتوان از پاسخ‌گویی، شناسایی از طریق دستبند معتبر و مسیر مصوب انجام می‌شود. تأیید همراه ممکن است کمک‌کننده باشد، اما جای سامانه شناسایی معتبر را نمی‌گیرد.

برای بیمار ناشناس باید شناسه اضطراری یکتا ایجاد و در دستبند، درخواست، لوله و فرآورده به‌شکل یکسان استفاده شود. پس از مشخص شدن هویت، ادغام یا اصلاح پرونده باید کنترل‌شده باشد تا ارتباط نمونه‌ها و فرآورده‌های قبلی از بین نرود.

اورژانسی بودن نیاز به هویت قابل‌ردیابی را حذف نمی‌کند؛ فقط ممکن است نوع شناسه و مسیر آزادسازی فرآورده را تغییر دهد.

۷ـ۴. نمونه‌گیری و کیفیت نمونه

نمونه باید نماینده خون همان بیمار باشد. رقیق شدن با سرم، آلودگی با دارو یا همولیز ناشی از خون‌گیری می‌تواند بررسی را مختل کند.

در صورت امکان، نمونه از محلی گرفته شود که خطر اختلاط با مایع در حال تزریق کمتر باشد. نمونه‌گیری از مسیر وریدی یا دستی که سرم دارد باید طبق روش مصوب انجام شود. قطع موقت مایع، مقدار دورریز و نحوه آماده‌سازی خط را نباید با یک عدد ثابت برای همه کاتترها و بیماران تعیین کرد.

در کودک و نوزاد، دورریز غیرضروری خود می‌تواند به کم‌خونی ناشی از خون‌گیری کمک کند؛ بنابراین روش معتبر و حداقل حجم لازم اهمیت بیشتری دارد.

نوع لوله، حجم و شرایط ارسال باید با الزامات آزمایشگاه هماهنگ باشد. لوله مناسب با هویت نادرست، نمونه قابل‌قبول نیست.

۷ـ۵. برچسب‌گذاری کنار تخت

لوله باید بلافاصله پس از خون‌گیری و در حضور بیمار برچسب بخورد. نمونه بدون برچسب نباید از کنار بیمار خارج شود.

اطلاعات لازم معمولاً شامل نام، شناسه یکتا، تاریخ و ساعت خون‌گیری و هویت فرد نمونه‌گیر است؛ جزئیات نهایی را مرکز تعیین می‌کند.

برچسب‌گذاری پیش از خون‌گیری خطر خون اشتباه در لوله؛ Wrong Blood In Tube یا WBIT، را افزایش می‌دهد: لوله ظاهراً مشخصات صحیح دارد، اما خون داخل آن متعلق به شخص دیگری است. این خطا ممکن است در کنترل ظاهری آزمایشگاه آشکار نشود.

نمونه‌گیری از یک بیمار در هر نوبت و کاهش وقفه‌ها، دو اقدام عملی برای کاهش این خطرند. راهنمای نمونه پیش از تزریق Lifeblood

۷ـ۶. اعتبار نمونه: چرا ۷۲ و ۹۶ ساعت هر دو دیده می‌شوند؟

اعتبار نمونه، مدت مجاز استفاده از نمونه برای آزمایش و تأمین خون سازگار است؛ با مدت نگهداری فیزیکی نمونه در آزمایشگاه یکسان نیست.

پس از بارداری یا تزریق اخیر، آنتی‌بادی جدید ممکن است طی فاصله کوتاه ایجاد یا دوباره قابل‌تشخیص شود. بنابراین نمونه قدیمی ممکن است وضعیت فعلی ایمنی بیمار را نشان ندهد.

در راهنمای Lifeblood، برای بیمار دارای تزریق RBC یا بارداری در سه ماه گذشته، اعتبار معمول ۷۲ ساعت است. منبع

در راهنمای Canadian Blood Services، برای تزریق یا بارداری اخیر و نیز سابقه نامطمئن، ۹۶ ساعت ذکر شده است. منبع

این اختلاف نشان می‌دهد عدد واحدی را نباید قانون جهانی دانست. تمدید اعتبار در بعضی بیماران انتخابی بدون مواجهه اخیر ممکن است مجاز باشد، اما فقط طبق سیاست معتبر بانک خون.

زمان انجام کراس‌مچ نیز اعتبار نمونه منقضی‌شده را خودبه‌خود تمدید نمی‌کند.

۷ـ۷. برخورد با نمونه یا برچسب ناسازگار

اصل عملی، توقف مسیر معمول و روشن کردن مغایرت است. اصلاح حدسی برچسب، انتقال برچسب از لوله دیگر یا تأیید شفاهی بدون فرایند معتبر می‌تواند خطا را پنهان کند.

در بسیاری از مغایرت‌های هویتی، نمونه جدید با شناسایی صحیح لازم است. اگر وضعیت بیمار اجازه انتظار نمی‌دهد، باید مسیر رسمی آزادسازی اورژانسی فعال شود؛ نه اینکه نمونه نامطمئن به‌عنوان نمونه معتبر پذیرفته شود.

مثال فرضی: نام روی درخواست با نام لوله یکسان است، اما شناسه یکتا متفاوت است. حتی اگر کارکنان بیمار را بشناسند، تزریق معمول نباید بر مبنای حدس ادامه پیدا کند. ابتدا مغایرت بررسی می‌شود و در صورت فوریت، تصمیم اورژانسی مستند اتخاذ می‌شود.

۷ـ۸. کنترل مستقل و سامانه الکترونیک

برخی مراکز برای تأیید گروه خون بیمار جدید، نمونه مستقل دوم یا سازوکار معتبر دیگری دارند. هدف، کشف اشتباهی است که با تکرار آزمایش روی همان لوله کشف نمی‌شود.

اگر دو لوله در یک نوبت از بیمار اشتباه گرفته شوند، «دو لوله» الزاماً دو کنترل مستقل نیستند. همچنین، اسکن بارکد زمانی مؤثر است که دستبند واقعاً متعلق به بیمار باشد و مراحل سامانه دور زده نشوند.

روش کنترل مستقل، نقش کارکنان و شرایط استفاده از سامانه الکترونیک باید در پروتکل مرکز روشن باشد. کنترل کنار تخت هنگام تزریق، جای نمونه‌گیری صحیح را نمی‌گیرد؛ هر مرحله خطر متفاوتی را کاهش می‌دهد.

جزوه هموویژیلانس؛ راهنمای جامع فرآورده‌های خونی، تزریق ایمن و عوارض انتقال خون

بخش دوم از سه بخش: حمل و نگهداری، اجرای تزریق و برخورد با عوارض حاد

تاریخ آخرین بررسی منابع این بخش: ۱۶ اکتبر ۲۰۲۶

این بخش ادامه فصل‌های ۱ تا ۷ است. در جدول‌ها و توصیه‌های اجرایی، مشخصات محصول و راهنمای منبع از سیاست قابل‌اجرای مرکز تفکیک شده‌اند؛ برای کاربرد در ایران، اعداد منابع خارجی نباید به‌عنوان الزام ملی تلقی شوند.

۸. حمل، تحویل، نگهداری و زنجیره دما

۸ـ۱. چهار موقعیت متفاوت که نباید با هم اشتباه شوند

شرایط یک فرآورده در چهار مرحله بررسی می‌شود:

نگهداری: قرار داشتن در یخچال، فریزر یا انکوباتور معتبر بانک خون؛

حمل: انتقال در بسته‌بندی اعتبارسنجی‌شده با محدوده زمانی و دمایی مشخص؛

انتظار در بخش: فاصله تحویل تا شروع تزریق؛

مصرف: مدت و شرایط تزریق پس از خارج شدن از نگهداری کنترل‌شده یا اتصال ست، مطابق تعریف راهنما.

مجاز بودن یک محدوده دما برای حمل، به معنای مجاز بودن نگهداری طولانی در همان دما نیست. برای نمونه، در مشخصات Lifeblood، دمای نگهداری RBC برابر ۲ تا ۶°C و محدوده حمل آن ۲ تا ۱۰°C است؛ این تفاوت حاصل اعتبارسنجی شرایط حمل است، نه اجازه نگهداری RBC در دمای ۱۰ درجه. اطلاعات اجزای خون Lifeblood، ویرایش ۲۰۲۵

۸ـ۲. جدول مقایسه نگهداری فرآورده‌ها

اعداد جدول، نمونه‌های مستند از محصولات و نظام‌های مشخص‌اند. تاریخ و ساعت انقضای درج‌شده روی فرآورده تحویلی، همراه با نظر بانک خون، مبنای اجرای بالینی است.

منابع جدول: نگهداری Lifeblood، به‌روزرسانی نوامبر ۲۰۲۵، مشخصات پلاسمای JPAC، مشخصات کرایوی ویژه با ماندگاری تمدیدشده.

نکته مفهومی: ماندگاری ویژگی «نام کلی فرآورده» نیست؛ ویژگی یک محصول با روش ساخت، کیسه، محلول، وضعیت باز یا بسته و کنترل کیفیت مشخص است. بریدن یا باز کردن سامانه، شست‌وشو، پرتودهی، تجمیع و تقسیم به بسته‌های کوچک ممکن است انقضا را تغییر دهند.

۸ـ۳. تحویل فرآورده و بررسی ظاهری

پیش از دریافت فرآورده، بیمار، مسیر وریدی، دستور و کارکنان باید برای شروع آماده باشند. دریافت زودهنگام و رها کردن کیسه در بخش، زمان خارج از شرایط کنترل‌شده را افزایش می‌دهد.

هنگام تحویل باید نوع محصول، شناسه بیمار، شماره اهدا، شماره روی برچسب سازگاری، انقضا و سلامت کیسه بررسی شوند. نشت، آسیب درز یا پورت، لخته غیرمنتظره، کدورت، تغییر رنگ غیرعادی یا شواهد همولیز نیازمند توقف استفاده و تماس با بانک خون‌اند.

ظاهر طبیعی، آلودگی یا نامناسب بودن فرآورده را رد نمی‌کند. بررسی ظاهری یک کنترل ضروری است، اما جای آزمایش‌ها و زنجیره دما را نمی‌گیرد. راهنمای تحویل خون Lifeblood

۸ـ۴. حمل معتبر و ثبت زمان‌ها

ظرف حمل باید برای محصول، مسیر و مدت موردنظر اعتبارسنجی شده باشد. گذاشتن کیسه در یک جعبه همراه یخ، بدون روش تأییدشده، زنجیره دمای معتبر ایجاد نمی‌کند. تماس مستقیم RBC با یخ یا بسته بسیار سرد می‌تواند به انجماد موضعی و آسیب سلولی منجر شود.

استفاده از سامانه لوله پنوماتیک نیز به تأیید همان سامانه برای فرآورده مربوط نیاز دارد. اعتبار آن را نمی‌توان از مجاز بودن انتقال نمونه آزمایشگاهی نتیجه گرفت.

زمان خروج، تحویل، دریافت و در صورت بازگشت، زمان برگشت باید قابل پیگیری باشند. تعداد و نحوه چیدن محصولات و بسته‌های سردکننده نیز بخشی از روش حمل معتبر است. راهنمای حمل اجزای خون Lifeblood

۸ـ۵. چرا یخچال معمولی بخش مناسب نیست؟

یخچال خون باید کنترل و پایش دما، هشدار، نگهداری فنی و برنامه برخورد با خرابی داشته باشد. یخچال معمولی ممکن است نقاط بسیار سرد یا گرم، نوسان زیاد و نبود ثبت معتبر داشته باشد. نمایش لحظه‌ای دمای مناسب، ثابت نمی‌کند فرآورده در تمام مدت در محدوده مجاز بوده است.

یخچال اختصاصی خون در بخش یا اتاق عمل می‌تواند مناسب باشد، مشروط بر اینکه تحت همان الزامات اعتبارسنجی، پایش و مدیریت بانک خون قرار داشته باشد. محل دستگاه تعیین‌کننده نیست؛ قابلیت و نظام کنترل آن تعیین‌کننده است.

۸ـ۶. بازگشت به بانک خون با مهلت تکمیل تزریق متفاوت است

«قاعده ۳۰ دقیقه» در بعضی نظام‌ها برای مدیریت RBC خارج از نگهداری کنترل‌شده استفاده می‌شود. این قاعده نباید به‌صورت «تا ۳۰ دقیقه حتماً قابل برگشت و پس از آن حتماً قابل امحاست» حفظ شود.

بانک خون برای پذیرش مجدد، زمان، دما، شرایط حمل، سلامت کیسه، باز نشدن سامانه و قابلیت اثبات این شرایط را بررسی می‌کند. کیسه‌ای که در محفظه حمل معتبر باقی مانده، با کیسه‌ای که روی میز بخش بوده وضعیت یکسان ندارد.

در راهنمای ANZSBT، بازگشت RBC در کمتر از ۳۰ دقیقه به موجودی، همچنان در اختیار و تحت ارزیابی بانک خون است. اگر زمان بیشتر شده باشد، بخش نباید خودسرانه کیسه را برای مصرف بعدی در یخچال بگذارد. راهنمای تجویز فرآورده‌های ANZSBT، بازنگری ۲۰۲۴

مثال فرضی: جراحی بیمار به تعویق افتاده و RBC هنوز وصل نشده است. اقدام درست، تماس فوری با بانک خون و اعلام زمان و شرایط نگهداری است؛ نه نگه داشتن کیسه تا مشخص شدن زمان جدید جراحی.

۸ـ۷. ذوب پلاسما و کرایو

ذوب باید با تجهیزات و روش تأییدشده انجام شود. آب داغ شیر، مایکروویو خانگی، قرار دادن کنار وسیله گرم‌کننده یا گرم کردن تجربی در بخش مجاز نیست. تجهیزات تخصصی ذوب با دستگاه خانگی تفاوت دارند.

پس از ذوب، بانک خون باید انقضای جدید را مشخص کند. پلاسما و کرایو از نظر نگهداری پس از ذوب یکسان نیستند. همچنین، محصولی با عنوان اختصاصی «ماندگاری تمدیدشده پس از ذوب» را نباید مبنای نگهداری طولانی محصول معمول قرار داد.

انجماد مجدد خودسرانه مجاز نیست؛ این کار کیفیت، ایمنی و قابلیت ردیابی وضعیت محصول را مختل می‌کند. اطلاعات محصول Lifeblood، ۲۰۲۵

۹. آمادگی پیش از تزریق

۹ـ۱. ارزیابی آمادگی واقعی بیمار

پیش از درخواست تحویل کیسه، باید روشن باشد چرا تزریق انجام می‌شود، چه مقدار و با چه برنامه‌ای تجویز شده و پاسخ مورد انتظار چیست. دستور مبهم درباره حجم یا سرعت باید پیش از اجرا روشن شود.

سابقه واکنش، نیاز به فرآورده اصلاح‌شده، حساسیت‌های شناخته‌شده و رضایت ثبت‌شده بررسی شوند. وجود دستور قبلی به معنای مناسب بودن آن پس از تغییر وضعیت بیمار نیست؛ برای مثال، بروز تنگی نفس یا بدتر شدن عملکرد کلیه پیش از شروع، ممکن است برنامه را تغییر دهد.

۹ـ۲. ثبت وضعیت پایه

دمای بدن، نبض، فشار خون و تعداد تنفس باید ثبت شوند. اشباع اکسیژن، وضعیت هوشیاری، علائم پوستی و ارزیابی تنفسی نیز بر اساس بیمار و سیاست مرکز بررسی می‌شوند.

ثبت صرف عدد کافی نیست. اگر بیمار پیش از تزریق تب، کهیر، کراکل ریوی یا تنگی نفس داشته، وجود و شدت آن باید مشخص باشد تا تغییر بعدی قابل تفسیر شود.

فاصله مجاز اندازه‌گیری پایه تا شروع تزریق در راهنماها یکسان نیست؛ بنابراین ارزیابی باید در بازه مصوب مرکز انجام شود و در صورت تغییر بالینی، حتی با وجود ثبت اخیر، تکرار شود.

۹ـ۳. شناسایی خطر اضافه‌بار گردش خون

اضافه‌بار گردش خون مرتبط با انتقال خون؛ Transfusion-Associated Circulatory Overload یا TACO، زمانی رخ می‌دهد که بار حجمی و شرایط گردش خون به ادم ریوی منجر شوند.

سالمندی، سن بسیار کم، اختلال قلب یا کلیه، کم‌خونی شدید، وزن پایین و دریافت هم‌زمان مایعات، نیاز به توجه بیشتری دارند. ارزیابی باید حجم کل مایعات را ببیند، نه فقط حجم خون.

برای بیمار مناسب ممکن است کاهش سرعت، تجویز یک واحد و ارزیابی مجدد، یا تقسیم فرآورده در بانک خون در نظر گرفته شود. دیورتیک پیشگیرانه برای همه بیماران توصیه ثابت نیست و باید با وضعیت فشار خون، حجم و عملکرد کلیه سنجیده شود. راهنمای TACO در Lifeblood، ژوئیه ۲۰۲۶

۹ـ۴. دسترسی وریدی و ست مناسب

اندازه کاتتر باید با سرعت لازم، وضعیت عروق و بیمار تناسب داشته باشد. برای تزریق معمول، الزام همگانی به یک کاتتر بسیار قطور وجود ندارد؛ اما احیای سریع به دسترسی مناسب نیاز دارد. مقاومت بالای مسیر را نباید با فشار نامطمئن جبران کرد.

ست انتقال خون باید برای فرآورده تأیید شده باشد. در راهنمای استرالیا، فیلتر استاندارد ۱۷۰ تا ۲۰۰ میکرومتر به کار می‌رود؛ برخی راهنماها و وسایل معتبر دامنه دیگری مانند ۱۷۰ تا ۲۶۰ میکرومتر دارند.

این فیلتر لخته‌ها و ذرات را می‌گیرد؛ فیلتر کاهش لکوسیت نیست. ست معمول سرم با فیلتر نامناسب را نباید جایگزین ست خون کرد. هشدار آموزشی Lifeblood درباره انتخاب ست، ژوئیه ۲۰۲۶

۹ـ۵. محلول‌ها و داروهای هم‌زمان

سدیم کلراید ۰٫۹٪؛ Normal saline، محلول رایج و سازگار برای مسیر انتقال اجزای خون است. این گزاره به معنای آن نیست که همه داروهای مشتق از پلاسما نیز الزاماً همین نیاز را دارند.

محلول‌های حاوی کلسیم و محلول‌های دکستروز را نباید بدون تأیید سازگاری، از همان مسیر و هم‌زمان با اجزای خون عبور داد؛ خطر لخته یا آسیب سلولی به ترکیب محلول و شرایط تماس وابسته است. مجاز بودن یک محلول برای احیای بیمار، سازگاری آن با خون در یک مسیر مشترک را ثابت نمی‌کند.

دارو نباید خودسرانه به کیسه خون یا ست آن افزوده شود. اگر داروی ضروری لازم است، مسیر یا لومن جداگانه ترجیح دارد. استفاده متوالی از یک مسیر فقط با روش مصوب توقف، پاک‌سازی و بررسی سازگاری انجام می‌شود. راهنمای ANZSBT، بخش مایعات و داروهای هم‌زمان، ۲۰۲۴

۹ـ۶. گرم‌کن خون چه زمانی کاربرد دارد؟

گرم‌کن معتبر در تزریق سریع و حجیم و بعضی موقعیت‌های اختصاصی کاربرد دارد؛ هر کیسه RBC برای تزریق معمول نیازمند گرم شدن نیست.

وسیله باید برای خون مجاز، دارای کنترل دما و مطابق دستور سازنده استفاده شود. گرم‌کن غیرمعتبر ممکن است سبب همولیز شود. گرم کردن بیمار و پیشگیری از اتلاف حرارت نیز اهمیت دارد و جای آن را نباید صرفاً با گرم کردن فرآورده پر کرد. راهنمای تجویز خون Canadian Blood Services، ۲۰۲۰

۹ـ۷. پیش‌دارویی روتین: شواهد چه می‌گویند؟

مصرف روتین استامینوفن، آنتی‌هیستامین یا کورتون برای همه بیماران پیش از انتقال خون، پشتوانه کافی ندارد. شواهد، سود روشن مصرف همگانی استامینوفن و دیفن‌هیدرامین را در پیشگیری از واکنش تب‌زا یا آلرژیک نشان نداده‌اند.

سابقه واکنش ممکن است بررسی اختصاصی و برنامه انتخاب‌شده را توجیه کند، اما دارو جای انتخاب فرآورده مناسب و پایش را نمی‌گیرد. خواب‌آلودگی ناشی از بعضی آنتی‌هیستامین‌ها نیز می‌تواند ارزیابی بیمار را دشوار کند.

کورتون، پیشگیری عمومی از آنافیلاکسی یا درمان فوری اختلال راه هوایی و شوک نیست. مرور واکنش‌ها در Canadian Blood Services، ۲۰۲۲

۹ـ۸. کنترل نهایی کنار تخت

کنترل نهایی باید در حضور بیمار و بلافاصله پیش از اتصال انجام شود و شامل تطبیق هویت، دستور، نوع فرآورده، شماره اهدا، برچسب سازگاری، انقضا و نیازهای اختصاصی باشد.

هم‌گروه نبودن الزاماً به معنای ناسازگاری نیست؛ اما هر انتخاب غیرهم‌گروه باید از مسیر بانک خون تأیید شده باشد. پرستار نباید با اتکا به حافظه جدول ABO، برچسب مبهم یا مغایرت را نادیده بگیرد.

تعداد کنترل‌کنندگان و نقش سامانه الکترونیک تابع روش مصوب است. اگر وقفه‌ای ایجاد شد که اطمینان به تکمیل کنترل‌ها را از بین برد، کنترل لازم باید دوباره انجام شود.

محصول تخصصی آزمایشگاه انعقاد

کیت PT هموستیکا

کیت PT هموستیکا برای انجام تست زمان پروترومبین در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی طراحی شده و گزینه‌ای کاربردی برای بخش انعقاد، پایش مسیر خارجی انعقاد و ارزیابی عملکرد سیستم تست PT است.

دارای پروانه اداره تجهیزات پزشکیمناسب برای روش‌های دستی و دستگاهی

دارای ISI بین 1.2 تا 1.4 بسته به نیاز آزمایشگاه

 

 

قیمت رقابتی و همیشه در دسترس

مشاهده صفحه محصول کیت PT

۱۰. روش تزریق و پایش

۱۰ـ۱. روند عملی شروع تزریق

پس از تکمیل کنترل‌ها، ست با رعایت روش آسپتیک آماده و طبق دستور وسیله با فرآورده یا محلول سازگار هواگیری می‌شود. در مسیر نباید هوای قابل‌ورود به بیمار باقی بماند؛ این موضوع در سامانه‌های تحت فشار اهمیت بیشتری دارد.

زمان شروع واقعی ثبت می‌شود. در بیمار پایدار، شروع آهسته همراه با مشاهده نزدیک فرصت می‌دهد واکنش زود تشخیص داده شود و مقدار کمتری از فرآورده مشکوک وارد بدن شود.

در خونریزی تهدیدکننده حیات، سرعت بر اساس احیای موردنیاز تعیین می‌شود؛ توصیه شروع آهسته بیمار پایدار نباید احیای ضروری را به تأخیر بیندازد.

۱۰ـ۲. جدول زمان‌ها و سرعت‌ها چگونه خوانده شود؟

جدول زیر برای بزرگسال پایدار، بدون خونریزی فعال و بدون الزام اختصاصی محدودیت مایع است و دستور ثابت برای همه بیماران نیست.

منابع: Canadian Blood Services، تجویز خون، ۲۰۲۰، کتاب تجویز خون Lifeblood، ویرایش آموزشی ۲۰۲۰ با اصلاحات فایل ۲۰۲۳.

برای تبدیل زمان به سرعت، حجم واقعی تقسیم بر زمان می‌شود. برای نمونه، مثال فرضی محاسباتی: کیسه ۳۰۰ mL که قرار است طی ۳ ساعت تزریق شود، میانگین سرعت ۱۰۰ mL/h دارد؛ اما اگر شروع آهسته تجویز شده باشد، تنظیم مراحل باید با دستور هماهنگ شود. این محاسبه، توصیه درمانی برای یک بیمار خاص نیست.

در کودک و نوزاد، برنامه باید بر حسب mL و وزن تعیین شود؛ سرعت بزرگسال یا مفهوم «یک کیسه» قابل تعمیم نیست.

۱۰ـ۳. پایش در دقایق نخست و ادامه تزریق

در راهنمای Lifeblood، مشاهده نزدیک در ۱۵ دقیقه نخست هر کیسه و مشاهده دست‌کم ساعتی در طول تزریق توصیه شده است. دما، نبض، تنفس و فشار خون پیش از شروع، ۱۵ دقیقه پس از شروع و در پایان هر کیسه ثبت می‌شوند؛ سیاست مرکز یا وضعیت بیمار ممکن است پایش بیشتری بخواهد. پایش و مشاهده Lifeblood، دسامبر ۲۰۲۵

منظور از پایش فقط رسیدن زمان ثبت عدد نیست. تغییر رفتار، تنفس، رنگ پوست، درد یا شکایت بیمار ممکن است پیش از تغییر آشکار علائم حیاتی رخ دهد.

بیمار باید بداند خارش، کهیر، احساس تب، لرز، تنگی نفس، درد پشت یا قفسه سینه، تهوع یا احساس ناگهانی ناخوشی را فوراً گزارش کند. نباید منتظر «تمام شدن کیسه» بماند.

در بیمار بیهوش، نوزاد یا فرد ناتوان از بیان علائم، اتکای بیشتری به مشاهده و پایش لازم است.

۱۰ـ۴. مهلت تکمیل تزریق از چه زمانی محاسبه می‌شود؟

سه زمان ممکن است هم‌زمان محدودکننده باشند:

انقضای درج‌شده روی محصول؛

مهلت مصرف پس از ذوب، باز شدن یا فرایند اصلاحی؛

مهلت خارج بودن از نگهداری کنترل‌شده و تکمیل تزریق.

در مشخصات Lifeblood، تکمیل هر کیسه معمولاً باید حداکثر ظرف ۴ ساعت پس از خروج از نگهداری کنترل‌شده و پیش از انقضای محصول انجام شود؛ هرکدام زودتر است.

برخی راهنماها، از جمله ANZSBT، در شرایط تعریف‌شده امکان سیاست متفاوتی تا سقف ۴٫۵ ساعت از خروج را توضیح داده‌اند. این استثنا اجازه تمدید خودسرانه نیست. نقطه شروع محاسبه باید در پروتکل مرکز صریح باشد. ANZSBT، بخش حداکثر مدت تجویز، ۲۰۲۴

اگر بیمار به سرعتی نیاز دارد که تکمیل کیسه را در مهلت ممکن نمی‌کند، راه‌حل افزایش اجباری سرعت یا طولانی کردن خودسرانه زمان نیست؛ باید پیشاپیش درباره تقسیم فرآورده در بانک خون یا برنامه دیگر تصمیم گرفت.

۱۰ـ۵. پمپ، فشار و زمان تعویض ست

پمپ باید برای فرآورده و ست مربوط تأیید شده باشد. دستگاه فشار یا تزریق سریع نیز به آموزش، پایش و رعایت محدودیت سازنده نیاز دارد. فشار نامناسب می‌تواند به کیسه یا سلول‌ها آسیب بزند.

برای تعویض ست، یک عدد جهانی وجود ندارد. پایان نوبت تزریق، نوع محصول، تعداد واحد مجاز، وقفه، آلودگی احتمالی و دستور سازنده اهمیت دارند. برای نمونه، ANZSBT تعویض در پایان نوبت یا هر ۱۲ ساعت در نوبت ادامه‌دار را مطرح می‌کند؛ این عدد را نباید جایگزین سیاست مرکز کرد.

برای پلاکت نباید خودسرانه از ستی استفاده کرد که قبلاً RBC از آن عبور کرده است؛ بقایای سلولی می‌توانند مشکل ایجاد کنند. راهنمای ANZSBT، بخش تجهیزات، ۲۰۲۴

۱۰ـ۶. پایان تزریق و ارزیابی پاسخ

زمان پایان، حجم واقعی دریافت‌شده، علائم حیاتی و تحمل بیمار ثبت می‌شوند. پاسخ باید با هدف درمان سنجیده شود: بهبود علائم کم‌خونی، افزایش شمارش پلاکت یا اصلاح خونریزی و شاخص‌های انعقادی.

پاک‌سازی نهایی مسیر با حداقل محلول سازگار، در صورت مجاز بودن، باید با محدودیت مایع و حجم تجویزشده هماهنگ باشد. به‌ویژه در نوزاد، حجم باقی‌مانده در ست ممکن است از نظر دوز مهم باشد.

در تزریق بی‌عارضه، سرنوشت کیسه و ست تابع سیاست مرکز است؛ در واکنش مشکوک، آنها برای بررسی نگهداری می‌شوند.

پایان تزریق پایان مراقبت نیست. بیمار باید بداند تنگی نفس، تب، زردی، ادرار تیره، کاهش ادرار، بثورات یا خونریزی غیرمعمول پس از ترخیص نیز نیازمند تماس و ارزیابی‌اند.

۱۱. شناخت و طبقه‌بندی عوارض انتقال خون

۱۱ـ۱. حاد و تأخیری؛ ایمنی و غیرایمنی

تقسیم حاد و تأخیری برای آموزش مفید است، اما نباید همه واکنش‌ها را با مرز یکسان ۲۴ ساعت تعریف کرد. FNHTR، TRALI و TACO هرکدام بازه زمانی اختصاصی دارند؛ بعضی عوارض چند روز یا هفته بعد و اضافه‌بار آهن پس از مواجهه‌های مکرر آشکار می‌شوند.

تقسیم ایمنی و غیرایمنی نیز مکانیسم را توضیح می‌دهد. همولیز ناشی از آنتی‌بادی، ایمنی است؛ آسیب گلبول قرمز بر اثر گرما یا محلول نامناسب، غیرایمنی است. بعضی سندرم‌ها، مانند TRALI، می‌توانند مسیرهای وابسته و غیروابسته به آنتی‌بادی داشته باشند.

تعریف‌های پایشی برای یکسان‌سازی گزارش‌اند و ممکن است با معیار اقدام فوری بالینی تفاوت داشته باشند. نبود همه اجزای تعریف، مجوز تأخیر در رسیدگی نیست. پروتکل CDC/NHSN، نسخه ۳٫۰، ۲۰۲۶

۱۱ـ۲. معنای علائم اولیه

در بیمار تحت بیهوشی، افت فشار، خونریزی منتشر، تغییر رنگ ادرار، افزایش فشار راه هوایی یا افت اکسیژناسیون ممکن است جای شکایت‌های معمول را بگیرند.

شدت کمِ علامت نخست، شدت نهایی واکنش را پیش‌بینی نمی‌کند. یک کهیر محدود ممکن است محدود بماند، اما وجود هم‌زمان گرفتگی صدا یا افت فشار مسیر تصمیم را کاملاً تغییر می‌دهد.

۱۲. اقدامات اولیه هنگام شک به واکنش

۱۲ـ۱. الگوریتم عمومی

گام ۱: تزریق را فوراً متوقف کنید.
مسیر ورود فرآورده مشکوک بسته شود. کیسه را دور نریزید.

گام ۲: بیمار را ارزیابی و کمک لازم را فعال کنید.
راه هوایی، تنفس و گردش خون، یعنی Airway, Breathing, Circulation یا ABC، بررسی شوند. شدت افت بالینی تعیین می‌کند پزشک، تیم پاسخ سریع یا تیم احیا فوراً فراخوانده شود.

گام ۳: دسترسی وریدی را با روش مناسب حفظ کنید.
فرآورده باقی‌مانده در ست مشکوک نباید با شست‌وشوی مسیر به بیمار رانده شود. با ست جدید یا مسیر مناسب و محلول سازگار، مطابق روش مرکز، دسترسی حفظ شود.

گام ۴: علائم حیاتی و روند تغییرات را ثبت کنید.
زمان شروع علامت، حجم تقریبی دریافت‌شده و آخرین وضعیت طبیعی اهمیت دارند.

گام ۵: هویت و فرآورده را دوباره کنترل کنید.
دستبند، دستور، برچسب سازگاری و شماره اهدا تطبیق داده شوند. بررسی مغایرت نباید درمان بیمار ناپایدار را عقب بیندازد.

گام ۶: فوراً پزشک و بانک خون را مطلع کنید.
نوع فرآورده، زمان شروع، علائم، وضعیت فعلی و احتمال خطای هویتی بیان شوند.

گام ۷: کیسه و ست را ایمن نگه دارید.
نمونه‌ها، کیسه و ست طبق دستور بانک خون ارسال شوند؛ پورت‌ها و بخش‌های تیز باید ایمن بسته‌بندی شوند.

گام ۸: بررسی هدفمند و ثبت رویداد انجام شود.
آزمایش‌ها با تابلوی بالینی انتخاب می‌شوند؛ همه واکنش‌ها به مجموعه یکسان آزمایش نیاز ندارند.

این توالی مبتنی بر راهنمای مدیریت واکنش مشکوک Lifeblood، اکتبر ۲۰۲۵ است.

۱۲ـ۲. آیا می‌توان تزریق را دوباره شروع کرد؟

شروع مجدد، اقدام خودکار پرستاری پس از فروکش علامت نیست. ابتدا باید واکنش جدی بررسی و کنار گذاشته شود، بیمار پایدار باشد، محصول هنوز قابل‌مصرف باشد و فرد مجاز مطابق پروتکل تصمیم بگیرد.

در کهیر محدود و منفرد یا FNHTR واقعاً خفیف پس از رد علل خطرناک، برخی راهنماها شروع مجدد آهسته و پایش نزدیک را مجاز می‌دانند.

اما در شک به همولیز، آلودگی باکتریایی، آنافیلاکسی، TRALI، TACO یا واکنش متوسط تا شدید، همان کیسه نباید به‌عنوان یک اقدام معمول دوباره وصل شود.

کاهش تب با تب‌بر یا رفع کهیر با آنتی‌هیستامین، به‌تنهایی ایمنی شروع مجدد را اثبات نمی‌کند.

۱۳. بررسی تفصیلی عوارض حاد

۱۳ـ۱. واکنش همولیتیک حاد

واکنش همولیتیک حاد انتقال خون؛ Acute Hemolytic Transfusion Reaction یا AHTR، تخریب زودهنگام گلبول قرمز در ارتباط با تزریق است؛ در طبقه‌بندی پایشی، بروز طی تزریق یا تا ۲۴ ساعت پس از پایان بررسی می‌شود.

در نوع ایمنی، آنتی‌بادی علیه گلبول قرمز واکنش می‌دهد. ناسازگاری ABO می‌تواند تخریب سریع داخل عروقی، فعال شدن التهاب، شوک، آسیب کلیه و DIC ایجاد کند. ناسازگاری‌های غیر ABO نیز مهم‌اند. تعریف‌های CDC/NHSN، ۲۰۲۶

تب، لرز، درد پشت یا پهلو، تنگی نفس، افت فشار، ادرار تیره و خونریزی می‌توانند دیده شوند. در بیهوشی، افت فشار یا خونریزی غیرعادی ممکن است نشانه نخست باشد.

تزریق متوقف می‌شود و حمایت گردش خون، کلیه و انعقاد با ارزیابی فوری انجام می‌گیرد. مایع و دارو باید با پرفیوژن و وضعیت حجمی هدایت شوند؛ «وادار کردن همه بیماران به دیورز» نسخه عمومی مناسبی نیست.

بانک خون مستندات، ABO، آزمون سازگاری و نمونه پیش و پس از تزریق را بررسی می‌کند. آزمون آنتی‌گلوبولین مستقیم؛ Direct Antiglobulin Test یا DAT، و شاخص‌های همولیز کمک‌کننده‌اند، اما یک نتیجه منفرد کافی نیست.

پیشگیری بر شناسایی، نمونه‌گیری و انتخاب محصول متکی است. در صورت احتمال تزریق کیسه اشتباه، اطلاع فوری ممکن است از آسیب به بیمار دیگری نیز جلوگیری کند. راهنمای همولیز حاد Lifeblood، ژوئن ۲۰۲۶

۱۳ـ۲. واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک

واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک؛ Febrile Non-Hemolytic Transfusion Reaction یا FNHTR، معمولاً با پاسخ به سیتوکین‌ها یا اجزای لکوسیتی ارتباط دارد.

در تعریف قطعی پایشی NHSN، رخداد در حین یا تا ۴ ساعت پس از پایان تزریق همراه با یکی از این دو حالت مطرح است:

تب دهانی دست‌کم ۳۸°C و افزایش دست‌کم ۱°C نسبت به پیش از تزریق؛

لرز یا لرز شدید، حتی بدون تب.

این معیار، تشخیص بالینی خودکار نیست؛ علل دیگر باید بررسی شوند. پروتکل NHSN، ۲۰۲۶

FNHTR تشخیص پس از کنار گذاشتن علل خطرناک است. تب بالا، لرز شدید، درد، تغییر فشار یا اختلال تنفس نیازمند بررسی همولیز، سپسیس و سایر واکنش‌هاست.

پس از توقف و ارزیابی، درمان علامتی ممکن است شامل تب‌بر باشد. در نوع خفیفِ تأییدشده، برخی پروتکل‌ها اجازه شروع مجدد می‌دهند؛ واکنش متوسط یا شدید چنین مجوز عمومی ندارد.

کاهش لکوسیت پیش از ذخیره می‌تواند خطر را کاهش دهد. پیش‌دارویی همگانی جای آن را نمی‌گیرد. نکته پرستاری، ثبت دمای پایه و زمان دقیق لرز است؛ تب‌دار بودن پیش از تزریق، افزایش جدید را بی‌اهمیت نمی‌کند. راهنمای FNHTR در Lifeblood، سپتامبر ۲۰۲۵

۱۳ـ۳. واکنش آلرژیک خفیف

واکنش آلرژیک خفیف معمولاً با کهیر یا خارش بدون اختلال راه هوایی، تنفس یا گردش خون تظاهر می‌کند و اغلب در حین یا مدت کوتاهی پس از تزریق دیده می‌شود. پروتئین‌ها و مواد موجود در پلاسمای همراه می‌توانند نقش داشته باشند.

ابتدا تزریق متوقف و بررسی کامل انجام می‌شود؛ دیدن چند ضایعه پوستی کافی نیست که بیمار بدون پرسش درباره تنگی نفس یا احساس گرفتگی گلو «خفیف» طبقه‌بندی شود.

آنتی‌هیستامین ممکن است برای علائم پوستی تجویز شود. در واکنش محدود، پس از رفع علائم، ارزیابی مجاز و تأیید قابلیت مصرف محصول، شروع مجدد آهسته در برخی پروتکل‌ها امکان‌پذیر است.

در کهیر گسترده، آنژیوادم یا سیر رو به پیشرفت باید احتیاط بیشتری کرد. برای واکنش پوستی منفرد و واقعاً خفیف، معمولاً بررسی گسترده همولیز لازم نیست؛ آزمایش‌ها با علائم دیگر تعیین می‌شوند. در عودهای مهم، کاهش پلاسما یا شست‌وشو ممکن است بررسی شود. راهنمای آلرژی خفیف Lifeblood، ژوئن ۲۰۲۵

۱۳ـ۴. آنافیلاکسی

آنافیلاکسی؛ Anaphylaxis، واکنشی سریع و بالقوه مرگبار با اختلال راه هوایی، تنفس یا گردش خون است. ممکن است طی ثانیه‌ها یا دقیقه‌ها شروع شود و نبود کهیر آن را رد نمی‌کند.

گرفتگی صدا، استریدور، تورم راه هوایی، برونکواسپاسم، هیپوکسمی، افت فشار یا کاهش هوشیاری نگران‌کننده‌اند. آنافیلاکسی را نباید به دلیل طبیعی بودن پوست کنار گذاشت.

پس از قطع تزریق و درخواست کمک فوری، اپی‌نفرین یا آدرنالین عضلانی؛ Intramuscular adrenaline، درمان خط اول معمول است؛ دوز بر اساس سن، وزن و پروتکل احیا تعیین می‌شود. اکسیژن، حمایت راه هوایی و مایع برای اختلال گردش خون بر اساس ارزیابی لازم‌اند. آنتی‌هیستامین و کورتون جای اپی‌نفرین را نمی‌گیرند و نباید آن را به تأخیر بیندازند. مصرف روتین کورتون برای درمان اولیه آنافیلاکسی توصیه نمی‌شود. راهنمای شورای احیای بریتانیا، ۲۰۲۱

بررسی پس از تثبیت ممکن است شامل تریپتاز و بررسی علل مرتبط و غیرمرتبط با خون باشد. انتخاب فرآورده بعدی نیازمند مشاوره است. راهنمای آلرژی شدید Lifeblood، ژوئن ۲۰۲۵

نقش کمبود IgA

کمبود ایمونوگلوبولین A؛ Immunoglobulin A یا IgA، همراه با ضد IgA، یکی از زمینه‌های احتمالی است؛ علت همه موارد آنافیلاکسی نیست. آزمایش ضد IgA برای هر کهیر یا هر IgA پایین توصیه نمی‌شود.

در بیمار منتخب با سابقه آنافیلاکسی و یافته مناسب، بررسی تخصصی و تأمین فرآورده شسته‌شده یا از اهداکننده منتخب ممکن است لازم شود. نیاز به محصول ویژه نباید بدون سنجش خطر، انتقال خون نجات‌بخش را به تأخیر بیندازد. Canadian Blood Services، آنافیلاکسی و IgA، ۲۰۲۱

۱۳ـ۵. آلودگی باکتریایی و واکنش سپتیک

عفونت باکتریایی منتقل‌شده از طریق انتقال خون؛ Transfusion-Transmitted Bacterial Infection یا TTBI، می‌تواند با ورود باکتری یا سموم آن رخ دهد. نگهداری پلاکت در دمای اتاق فرصت رشد باکتری را بیشتر می‌کند؛ RBC نیز مصون نیست.

تب و لرز شدید، افت فشار، تاکی‌کاردی، تهوع، تنگی نفس یا کلاپس در حین یا اندکی پس از تزریق باید شک ایجاد کند. ظاهر طبیعی کیسه و منفی بودن غربالگری قبلی، آلودگی را کاملاً رد نمی‌کند.

پس از قطع تزریق، درمان سپسیس و حمایت قلبی‌تنفسی آغاز می‌شود. کشت بیمار ترجیحاً پیش از آنتی‌بیوتیک گرفته می‌شود، مشروط بر اینکه درمان ضروری به تأخیر نیفتد.

کیسه و ست برای کشت و بررسی به آزمایشگاه فرستاده می‌شوند؛ نمونه‌برداری از کیسه در بخش نباید با روش غیرمصوب انجام شود. یافتن عامل یکسان در بیمار و فرآورده انتساب را تقویت می‌کند.

بانک خون باید فوراً احتمال نیاز به قرنطینه سایر اجزای همان اهدا را بررسی کند. پیشگیری شامل انتخاب اهداکننده، کنترل تولید، کنترل باکتری و رعایت آسپسیس است. راهنمای TTBI در Lifeblood

۱۳ـ۶. آسیب حاد ریوی مرتبط با انتقال خون

آسیب حاد ریوی مرتبط با انتقال خون؛ Transfusion-Related Acute Lung Injury یا TRALI، ادم ریوی ناشی از افزایش نفوذپذیری عروق است. در آن، مایع به علت آسیب سد عروقی وارد ریه می‌شود؛ اضافه‌بار هیدروستاتیک، توضیح اصلی نیست.

تعریف اجماعی ۲۰۱۹ شامل شروع حاد، هیپوکسمی، ادم ریوی دوطرفه در تصویربرداری و آغاز طی تزریق یا تا ۶ ساعت پس از پایان است. نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی، PaO₂/FiO₂ ≤۳۰۰، یا SpO₂ کمتر از ۹۰٪ در هوای اتاق از معیارهای هیپوکسمی‌اند. نقش فشار بالای دهلیز چپ باید ارزیابی شود.

نوع I: بدون عامل خطر سندرم دیسترس تنفسی حاد؛ Acute Respiratory Distress Syndrome یا ARDS.

نوع II: با عامل خطر ARDS یا ARDS خفیف قبلی، اما وضعیت تنفسی در ۱۲ ساعت پیش از تزریق پایدار بوده و بدتر شدن به تزریق نسبت داده می‌شود.

بدتر شدن تنفس پیش از تزریق، افتراق ARDS ناشی از بیماری زمینه‌ای را تقویت می‌کند. اصطلاح قدیمی «possible TRALI» در این طبقه‌بندی کنار گذاشته شده است. اجماع بازتعریف TRALI، ۲۰۱۹

فعال شدن نوتروفیل‌ها و آسیب اندوتلیوم، با یا بدون آنتی‌بادی اهداکننده، در مکانیسم نقش دارند. تب، افت فشار و دیسترس تنفسی ممکن است دیده شوند.

درمان، قطع تزریق، اکسیژن و حمایت تنفسی و همودینامیک است. دیورتیک درمان روتین TRALI نیست و در افت حجم مؤثر می‌تواند زیان‌بار باشد.

تشخیص بالینی است؛ نبود آنتی‌بادی HLA یا آنتی‌ژن نوتروفیلی انسان؛ Human Neutrophil Antigen یا HNA، آن را رد نمی‌کند. بانک خون درباره بررسی اهداکننده و فرآورده‌های مرتبط تصمیم می‌گیرد. ثبت اکسیژن موردنیاز و وضعیت تنفسی پیش از تزریق برای افتراق بسیار ارزشمند است. راهنمای TRALI در Lifeblood، سپتامبر ۲۰۲۶

۱۳ـ۷. اضافه‌بار گردش خون مرتبط با انتقال خون

در TACO، افزایش فشار هیدروستاتیک و ناتوانی بیمار در تحمل بار گردش خون به ادم ریوی می‌انجامد. حجم زیاد تنها عامل نیست؛ سرعت، وضعیت قلب و کلیه و سایر مایعات نیز مؤثرند.

در تعریف پایشی مشترک ISBT/IHN/AABB سال ۲۰۱۸، بروز طی تزریق یا تا ۱۲ ساعت پس از آن همراه با دست‌کم سه معیار بررسی می‌شود؛ حداقل یکی باید اختلال تنفسی جدید یا بدترشونده، یا ادم ریوی باشد. تغییرات قلبی‌عروقی، شواهد اضافه‌بار و نشانگر زیستی حمایت‌کننده سایر معیارها هستند.

این تعریف برای گزارش است؛ درمان نباید منتظر جمع شدن سه معیار بماند. تعریف مشترک TACO، ۲۰۱۸؛ انتشار وب ۲۰۱۹

ارتوپنه، افزایش فشار، تاکی‌کاردی، برجستگی ورید گردنی و توازن مثبت مایع کمک‌کننده‌اند؛ هیچ‌کدام به‌تنهایی قطعی نیستند.

پس از قطع تزریق، سایر مایعات بازبینی می‌شوند. وضعیت مناسب بدن، اکسیژن، دیورتیک و حمایت تنفسی با ارزیابی تیم درمان انجام می‌گیرند. تصویربرداری، عملکرد کلیه و اکو می‌توانند کمک کنند.

بانک خون اطلاعات رویداد را برای طبقه‌بندی و برنامه آینده دریافت می‌کند. پیشگیری بر ضرورت تزریق، حجم مناسب، سرعت متناسب و ارزیابی مجدد استوار است. Lifeblood، TACO، ژوئیه ۲۰۲۶

۱۳ـ۸. واکنش افت فشار خون

واکنش افت فشار مرتبط با انتقال خون؛ Hypotensive Transfusion Reaction، تشخیصِ پس از کنار گذاشتن علل دیگر است.

در تعریف بزرگسال Lifeblood، افت منفرد فشار سیستولیک دست‌کم ۳۰ mmHg و رسیدن آن به ۸۰ mmHg یا کمتر، در حین یا تا یک ساعت پس از پایان، بدون تابلوی آلرژیک یا علت توضیح‌دهنده دیگر مطرح است. این معیار بزرگسال را نباید برای کودک به کار برد.

برادی‌کینین و اختلال تجزیه آن، از جمله در مصرف برخی داروها، ممکن است نقش داشته باشند. بااین‌حال، مصرف مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین، تشخیص را قطعی نمی‌کند.

تزریق متوقف می‌شود و همان واحد دوباره شروع نمی‌شود. حمایت گردش خون با توجه به علت و حجم بیمار انجام می‌گیرد. همولیز، سپسیس، آنافیلاکسی و خونریزی باید بررسی شوند؛ آزمایش اختصاصی واحدی برای اثبات این واکنش وجود ندارد.

در بیمار نیازمند تزریق‌های مکرر، بازبینی داروها ممکن است مفید باشد؛ قطع خودسرانه داروی بیمار توصیه نمی‌شود. Lifeblood، واکنش افت فشار، سپتامبر ۲۰۲۶

۱۳ـ۹. همولیز غیرایمنی

همولیز غیرایمنی بر اثر آسیب فیزیکی یا شیمیایی RBC رخ می‌دهد: گرمای نامناسب، انجماد، محلول ناسازگار یا تنش مکانیکی نامتناسب از علل احتمالی‌اند.

وجود کاتتر ظریف به‌تنهایی اثبات‌کننده همولیز نیست. ترکیب قطر مسیر، سرعت، فشار، وسیله و وضعیت خون اهمیت دارد. پمپ مجاز و تنظیم‌شده برای خون با وسیله نامناسب تفاوت دارد.

با مشاهده همولیز، تزریق متوقف و بیمار از نظر پیامدهای مشابه همولیز ایمنی بررسی می‌شود. بررسی بانک خون باید علاوه بر سرولوژی، مسیر نگهداری، محلول‌های هم‌زمان، گرم‌کن و تجهیزات را دربر گیرد.

DAT منفی می‌تواند با علت غیرایمنی سازگار باشد، اما به‌تنهایی آن را اثبات نمی‌کند. همچنین، همولیز فقط در لوله خون‌گیری‌شده ممکن است ناشی از نمونه‌گیری باشد؛ باید با نمونه درست و یافته‌های بیمار تطبیق داده شود. راهنمای همولیز حاد Lifeblood، ژوئن ۲۰۲۶

۱۳ـ۱۰. عوارض متابولیک و حرارتی

این عوارض به‌ویژه در تزریق سریع و حجیم، نوزادان و بیماران با اختلال متابولیسم یا دفع اهمیت دارند.

پایش دمای مرکزی، الکتروکاردیوگرام، کلسیم یونیزه، پتاسیم، گاز خون و شاخص‌های انعقادی باید با پروتکل خونریزی عمده هماهنگ باشد. اصلاح الکترولیت یا تجویز فرآورده بر اساس ارزیابی و نتایج هدایت می‌شود؛ نسخه ثابت بدون توجه به سرعت تزریق و وضعیت بیمار مناسب نیست. راهنمای عوارض انتقال خون حجیم Lifeblood

۱۴. افتراق‌های بالینی مهم

۱۴ـ۱. TRALI در برابر TACO

هر دو می‌توانند هیپوکسمی و کدورت دوطرفه ریه ایجاد کنند و حتی هم‌زمان رخ دهند.

پپتید ناتریورتیک نوع B؛ B-type Natriuretic Peptide یا BNP، و قطعه انتهایی پیش‌ساز آن، NT-proBNP، در بستر بالینی تفسیر می‌شوند. بالا بودن یک عدد، به‌ویژه در بیمار بدحال یا کلیوی، کافی نیست.

پیامد عملی افتراق این است که دیورتیک و محدود کردن مایع ممکن است در اضافه‌بار مفید باشند، درحالی‌که بیمار TRALI با افت فشار به حمایت متفاوتی نیاز دارد. در حالت نامشخص، باید هم‌زمان اکسیژناسیون و گردش خون حمایت و علت با تیم متخصص بررسی شود. تعریف و جدول افتراقی ISBT/IHN/AABB، اجماع TRALI، ۲۰۱۹

۱۴ـ۲. FNHTR در برابر همولیز و آلودگی باکتریایی

شدت لرز، پاسخ به تب‌بر یا نبود درد، هیچ‌کدام به‌تنهایی افتراق قطعی نمی‌دهند. در آغاز، اقدام مشترک توقف تزریق و ارزیابی است. راهنمای FNHTR، راهنمای عفونت باکتریایی

۱۴ـ۳. آلرژی خفیف در برابر آنافیلاکسی

مثال فرضی: بیمار چند کهیر محدود دارد و فشار و تنفس طبیعی‌اند؛ پس از توقف، ارزیابی برای واکنش محدود انجام می‌شود. اگر همان بیمار گرفتگی صدا یا احساس بسته شدن گلو پیدا کند، دیگر نمی‌توان برچسب «آلرژی ساده» را حفظ کرد. انتظار برای افت فشار یا گسترش کهیر خطاست. Lifeblood، آلرژی شدید، راهنمای احیای آنافیلاکسی

۱۴ـ۴. همولیز ایمنی در برابر غیرایمنی

در هر دو حالت، پیامدهایی مانند افزایش پتاسیم، آسیب کلیه یا اختلال گردش خون باید بر اساس شدت بررسی شوند. نسبت دادن همولیز به «سوزن باریک» یا «آنتی‌بادی» پیش از بررسی، می‌تواند علت واقعی و خطر تکرار را پنهان کند.

جزوه هموویژیلانس؛ راهنمای جامع فرآورده‌های خونی، تزریق ایمن و عوارض انتقال خون

بخش سوم و پایانی: عوارض تأخیری، شرایط ویژه، بررسی واکنش‌ها، گزارش‌دهی و ابزارهای مرور

تاریخ آخرین بررسی منابع این بخش: ۱۶ اکتبر ۲۰۲۶

۱۵. عوارض تأخیری انتقال خون

۱۵ـ۱. چرا مراقبت پس از پایان تزریق اهمیت دارد؟

برخی عوارض زمانی آشکار می‌شوند که بیمار دیگر در بخش تزریق نیست. بنابراین، نداشتن علامت هنگام تزریق، همه پیامدهای احتمالی آن را رد نمی‌کند.

برای مثال، آنتی‌بادی‌ای که هنگام بررسی پیش از تزریق قابل‌شناسایی نبوده، ممکن است چند روز بعد افزایش یابد و باعث تخریب RBC شود. در مقابل، اضافه‌بار آهن حاصل تجمع مواجهه‌های مکرر است و ارتباط آن با یک کیسه منفرد معمولاً قابل‌بیان نیست.

مراقبت تأخیری سه جزء دارد: آموزش بیمار، دسترسی به اطلاعات تزریق و توانایی تیم درمان در ارتباط دادن علائم جدید با سابقه انتقال خون. پرسیدن «آیا اخیراً خون دریافت کرده‌اید؟» در ارزیابی زردی، افت Hb، بثورات یا کاهش پلاکت می‌تواند مسیر تشخیص را تغییر دهد.

۱۵ـ۲. واکنش همولیتیک تأخیری

واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون؛ Delayed Hemolytic Transfusion Reaction یا DHTR، معمولاً بیش از ۲۴ ساعت تا حدود ۲۸ روز پس از تزریق RBC مطرح می‌شود.

بیمار ممکن است پس از بارداری یا تزریق قبلی آنتی‌بادی ساخته باشد، اما سطح آن با گذشت زمان به زیر حد تشخیص رسیده باشد. مواجهه مجدد با همان آنتی‌ژن می‌تواند پاسخ حافظه‌ای ایجاد کند؛ آنتی‌بادی افزایش می‌یابد و گلبول‌های تزریق‌شده تخریب می‌شوند.

افت Hb یا افزایش کمتر از انتظار، زردی، تب، افزایش شاخص‌های همولیز و گاهی ادرار تیره از یافته‌های احتمالی‌اند. همه موارد علامت‌دار یا شدید نیستند، اما نباید این واکنش را ذاتاً بی‌خطر دانست.

بررسی شامل مقایسه نتایج پیش و پس از تزریق، DAT، غربالگری و شناسایی آنتی‌بادی و ارزیابی همولیز است. سابقه آنتی‌بادی مراکز دیگر نیز باید جست‌وجو شود. اگر تزریق بعدی لازم باشد، انتخاب RBC فاقد آنتی‌ژن هدف با بانک خون انجام می‌شود. راهنمای DHTR در Lifeblood

نکته پرستاری: بیمار مبتلا به زردی و ضعف چند روز پس از تزریق را نباید صرفاً به دلیل پایان یافتن نوبت تزریق، خارج از مسیر گزارش واکنش دانست.

۱۵ـ۳. واکنش سرولوژیک تأخیری چه تفاوتی دارد؟

واکنش سرولوژیک تأخیری انتقال خون؛ Delayed Serologic Transfusion Reaction یا DSTR، به شناسایی آنتی‌بادی مهم جدید پس از تزریق، بدون شواهد بالینی همولیز اشاره دارد.

مثبت شدن DAT به‌تنهایی مساوی همولیز نیست. همچنین، صرف افت Hb نیز DHTR را ثابت نمی‌کند؛ خونریزی، رقیق‌شدگی و بیماری زمینه‌ای باید بررسی شوند.

توضیح درباره منبع: پروتکل NHSN سال ۲۰۲۶، تعریف‌های قبلی DSTR، DHTR و چند واکنش دیگر را در بخش آرشیوی حفظ کرده است. استفاده از این تعریف‌ها در آموزش، به معنای الزام فعلی گزارش همه آنها به ماژول NHSN نیست. پروتکل NHSN، نسخه ۳٫۰، بخش ۶، ۲۰۲۶

۱۵ـ۴. آلوایمونیزاسیون و اهمیت سابقه آنتی‌بادی

آلوایمونیزاسیون؛ Alloimmunization، یعنی ساخته شدن پاسخ ایمنی علیه آنتی‌ژن فرد دیگری از همان گونه؛ در انتقال خون، آنتی‌ژن‌های RBC، HLA یا HPA می‌توانند هدف باشند.

پیامد آن ممکن است دشوار شدن تأمین خون، واکنش همولیتیک یا پاسخ ناکافی ایمنی به پلاکت باشد. بعضی آنتی‌بادی‌های RBC در بارداری آینده نیز اهمیت دارند.

سابقه آنتی‌بادی باید به‌صورت پایدار در پرونده بانک خون و اطلاعات قابل‌انتقال بیمار ثبت شود. منفی شدن آزمایش فعلی، سابقه معتبر آنتی‌بادی را حذف نمی‌کند. بهتر است بیمار بداند نام آنتی‌بادی و سابقه واکنش را هنگام مراجعه به مرکز دیگر اعلام کند.

تطابق آنتی‌ژنی مناسب برای بیماران منتخب، به‌ویژه افراد نیازمند تزریق طولانی‌مدت، می‌تواند خطر مواجهه ناسازگار را کاهش دهد؛ اما هیچ راهبردی خطر آلوایمونیزاسیون را کاملاً از بین نمی‌برد. راهنمای آلوایمونیزاسیون Lifeblood، ژوئن ۲۰۲۵

۱۵ـ۵. همولیز بیش‌ازحد در بیماری داسی‌شکل

در بعضی بیماران مبتلا به بیماری داسی‌شکل، واکنش همولیتیک با تخریب RBC تزریق‌شده و گلبول‌های خود بیمار همراه می‌شود. همولیز بیش‌ازحد؛ Hyperhemolysis، ممکن است Hb را به کمتر از مقدار پیش از تزریق برساند.

این وضعیت می‌تواند با DAT منفی یا بدون آنتی‌بادی قابل‌شناسایی رخ دهد. درد و کم‌خونی ممکن است با بحران معمول بیماری اشتباه شوند.

نکته تعیین‌کننده این است که تزریق بیشتر ممکن است همولیز را تشدید کند. بنابراین، پاسخ خودکار به افت Hb با سفارش RBC بیشتر مناسب نیست. ارزیابی فوری هماتولوژی و طب انتقال خون لازم است؛ در کم‌خونی تهدیدکننده حیات، ممکن است انتقال خون با انتخاب گسترده‌تر و درمان تخصصی ضروری شود.

نوع حمایت، درمان تعدیل‌کننده ایمنی و ضرورت تزریق باید اختصاصی تعیین شوند. راهنمای ASH برای حمایت انتقال خون در بیماری داسی‌شکل، ۲۰۲۰

۱۵ـ۶. پورپورای پس از انتقال خون

پورپورای پس از انتقال خون؛ Post-Transfusion Purpura یا PTP، واکنشی نادر با افت شدید و ناگهانی پلاکت است که معمولاً حدود ۷ تا ۱۰ روز پس از تزریق آشکار می‌شود.

آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های پلاکتی نقش دارد و ممکن است پلاکت‌های خود بیمار نیز تخریب شوند. سابقه بارداری یا تزریق قبلی می‌تواند زمینه حساس‌شدن را فراهم کند. این عارضه فقط پس از دریافت پلاکت رخ نمی‌دهد؛ سابقه دریافت RBC نیز مهم است.

پتشی، پورپورا، خونریزی مخاطی یا سایر خونریزی‌ها همراه با افت شدید پلاکت نیازمند بررسی فوری‌اند. افتراق شامل علل دارویی، سپسیس، DIC و بیماری‌های ایمنی پلاکتی است.

بررسی آنتی‌بادی‌های اختصاصی و مشاوره تخصصی انجام می‌شود. ایمونوگلوبولین وریدی؛ Intravenous Immunoglobulin یا IVIG، از درمان‌های اصلی است. تصمیم درباره پلاکت در خونریزی شدید و انتخاب فرآورده بعدی باید با متخصص باشد؛ افزایش نیافتن شمارش نباید باعث تکرار بی‌برنامه تزریق شود. راهنمای PTP در Lifeblood

۱۵ـ۷. بیماری پیوند علیه میزبان مرتبط با انتقال خون

در TA-GVHD، لنفوسیت‌های T زنده اهداکننده در گیرنده باقی می‌مانند، تکثیر می‌شوند و به بافت‌های او حمله می‌کنند. تب، بثورات، اسهال، اختلال کبدی و کاهش چند رده سلولی خون، به‌ویژه با درگیری مغز استخوان، تابلوی نگران‌کننده‌ای هستند.

شروع علائم اغلب در حدود یک تا دو هفته پس از تزریق است، اما محدود کردن ارزیابی فقط به این فاصله درست نیست. تشخیص به بررسی تخصصی، گاهی نمونه بافت و اثبات حضور سلول‌های اهداکننده نیاز دارد.

بعضی نقص‌های ایمنی و شباهت بافتی اهداکننده و گیرنده خطر را افزایش می‌دهند؛ بنابراین خون اهدایی بستگان الزاماً ایمن‌تر نیست.

درمان دشوار است و پیشگیری اهمیت اصلی دارد. نیاز به پرتودهی یا روش جایگزینِ مشخصاً تأییدشده باید پیش از تزریق شناسایی شود. کم‌لکوسیت بودن به‌تنهایی معادل پیشگیری معتبر از TA-GVHD نیست. راهنمای TA-GVHD در Lifeblood

۱۵ـ۸. اضافه‌بار آهن

بدن مسیر مؤثری برای دفع بار زیاد آهن ندارد. انتقال مکرر RBC می‌تواند به تجمع آهن در کبد، قلب و غدد درون‌ریز منجر شود.

مقدار آهن یک واحد RBC به محتوای گلبول قرمز آن وابسته است؛ Lifeblood حدود ۲۵۰ mg در هر واحد را به‌عنوان برآورد ذکر می‌کند. این عدد برای تمام کیسه‌ها ثابت نیست.

علائم اولیه ممکن است غیراختصاصی باشند. انتظار برای بروز نارسایی قلب یا اختلال غدد، روش مناسبی برای آغاز پایش نیست. تاریخچه تعداد و حجم تزریق‌ها، روند فریتین و ارزیابی اختصاصی بار آهن اهمیت دارند. راهنمای اضافه‌بار آهن Lifeblood

فریتین در التهاب و بیماری کبدی نیز بالا می‌رود؛ یک عدد منفرد مقدار آهن اندام‌ها را دقیق نشان نمی‌دهد. در بیماران منتخب، تصویربرداری تشدید مغناطیسی؛ Magnetic Resonance Imaging یا MRI، برای ارزیابی آهن کبد یا قلب به کار می‌رود.

درمان ممکن است شامل داروی شلات‌کننده آهن و اصلاح برنامه انتقال خون باشد. انتخاب روش و پایش عوارض داروها اختصاصی است. راهنمای ASH درباره پایش آهن در بیماران داسی‌شکل تحت تزریق مزمن، ۲۰۲۰

۱۵ـ۹. عفونت‌های قابل انتقال از خون و خطر باقیمانده

عفونت قابل انتقال از طریق خون؛ Transfusion-Transmitted Infection یا TTI، می‌تواند ویروسی، باکتریایی، انگلی یا ناشی از عوامل دیگر باشد.

انتخاب اهداکننده، آزمایش‌ها، کنترل تولید و فناوری کاهش پاتوژن، لایه‌های مکمل ایمنی‌اند. خطر صفر نیست؛ دوره پنجره عفونت، محدودیت حساسیت آزمایش، عوامل نوپدید و تفاوت برنامه غربالگری کشورها اهمیت دارند.

بسته به عامل، علائم ممکن است پس از چند روز، چند هفته یا زمان طولانی‌تر آشکار شوند. برای همه دریافت‌کنندگان، یک برنامه یکسان و نامحدود آزمایش عفونت پس از هر تزریق توصیه نمی‌شود؛ پیگیری باید بر اساس مواجهه، علائم، فراخوان و سیاست معتبر باشد. راهنمای عفونت‌های ویروسی Lifeblood، سپتامبر ۲۰۲۶

نباید برآورد خطر کشور دیگری را به ایران منتقل کرد. شیوع عفونت در اهداکنندگان، آزمایش‌های انجام‌شده، نوع فرآورده و نظام گزارش‌دهی متفاوت‌اند. همچنین، «نبود مورد گزارش‌شده» با «خطر صفر» برابر نیست. نمونه‌ای از گزارش با زمینه مشخص، گزارش پایش عفونت‌های انتقالی استرالیا، انتشار ۲۰۲۵ بر پایه داده‌های ۲۰۲۴ است.

۱۵ـ۱۰. آموزش بیمار برای پیگیری تأخیری

آموزش باید روشن کند بیمار چه علائمی را، با چه فوریتی و به چه کسی گزارش کند:

تنگی نفس، درد قفسه سینه، غش یا خونریزی قابل‌توجه: ارزیابی فوری؛

تب، زردی، ادرار تیره یا کاهش ادرار: تماس و ارزیابی سریع؛

بثورات همراه تب، اسهال یا ضعف شدید پس از تزریق: اعلام سابقه انتقال خون و پیگیری؛

افت مجدد توانایی فعالیت یا بازگشت علائم کم‌خونی: بررسی پاسخ درمان و علل احتمالی.

تاریخ تزریق، نوع فرآورده، سابقه آنتی‌بادی و نیازهای اختصاصی باید برای مراجعات آینده قابل دسترسی باشند. بیمار لازم نیست نام همه سندرم‌ها را بداند؛ باید بداند پایان تزریق، احتمال ارتباط علائم بعدی را از بین نمی‌برد.

محصول تخصصی کنترل کیفی آزمایش‌های انعقادی

پلاسمای کنترل نرمال هموستیکا

پلاسمای کنترل نرمال هموستیکا به عنوان یک مقلد پلاسما برای کنترل کیفیت آزمایش‌های انعقادی مورد استفاده قرار می‌گیرد و گزینه‌ای مناسب برای بررسی صحت عملکرد تست‌های PT و APTT پیش از انجام آزمایش بر روی نمونه بیماران است.

دارای پروانه اداره تجهیزات پزشکی

مناسب برای کنترل کیفی تست‌های PT و APTT

 

حاوی ۱۰ ویال لیوفیلیزه

قیمت رقابتی و همیشه در دسترس

مشاهده صفحه محصول پلاسمای کنترل نرمال

۱۶. انتقال خون حجیم و شرایط ویژه

۱۶ـ۱. تعریف انتقال خون حجیم

انتقال خون حجیم؛ Massive Transfusion، یک تعریف واحد برای همه سنین و موقعیت‌ها ندارد. تعاریف گذشته‌نگر برای پژوهش و تعاریف عملی برای فعال‌سازی پروتکل نیز الزاماً یکسان نیستند.

نمونه‌هایی در بزرگسالان عبارت‌اند از جایگزینی بیش از یک حجم خون طی ۲۴ ساعت، بیش از نصف حجم خون طی ۴ ساعت یا دریافت دست‌کم ۵ واحد RBC طی ۴ ساعت در بعضی چارچوب‌ها. این اعداد معیار همگانی آغاز درمان نیستند. Lifeblood، عوارض انتقال خون حجیم، سپتامبر ۲۰۲۶

تیم درمان نباید منتظر بماند بیمار ابتدا تعداد مشخصی واحد دریافت کند. خونریزی تهدیدکننده حیات، روند مصرف، وضعیت پرفیوژن و احتمال ادامه خونریزی باید فعال‌سازی زودهنگام را هدایت کنند.

۱۶ـ۲. فعال‌سازی و مدیریت پروتکل

پروتکل خونریزی عمده؛ Major Haemorrhage Protocol یا MHP، یا پروتکل انتقال خون حجیم؛ Massive Transfusion Protocol یا MTP، باید از قبل مسئولیت‌ها، ارتباط با بانک خون، بسته‌های اولیه، پایش، انتقال نمونه و پایان فعال‌سازی را روشن کند.

تیم به یک مسئول هماهنگی و ارتباط قابل‌اعتماد نیاز دارد. اطلاعات ضروری شامل هویت معتبر، محل بیمار، علت و شدت خونریزی، فرآورده‌های مصرف‌شده و نیاز پیش‌بینی‌شده‌اند.

فرآورده‌ها فقط بخشی از درمان‌اند. کنترل منبع خونریزی با جراحی، مداخله، درمان مامایی یا روش مربوط باید هم‌زمان پیش برود. پس از کنترل خونریزی، ادامه خودکار بسته‌ها می‌تواند به تزریق بیش از نیاز منجر شود. راهنمای NBA برای بزرگسالان با خونریزی بحرانی، ۲۰۲۳؛ اصلاح جزئی سپتامبر ۲۰۲۵

۱۶ـ۳. نسبت‌های اولیه و درمان هدایت‌شده

در مرحله نخست ممکن است پروتکل مرکز برای تأمین سریع RBC، پلاسما و پلاکت از بسته‌های ازپیش‌تعریف‌شده استفاده کند. ترکیب مناسب به نوع خونریزی، موجودی، خون کامل یا اجزای در دسترس و سرعت دسترسی به آزمایش وابسته است.

نسبت اولیه نباید جای ارزیابی مکرر را بگیرد. با در دسترس شدن نتایج، باید نیاز به پلاکت، فیبرینوژن و سایر مداخلات بازبینی شود. آزمون‌های هموستاز ویسکوالاستیک؛ Viscoelastic Haemostatic Assays یا VHA، در مراکز دارای روش معتبر و تیم آموزش‌دیده می‌توانند کمک‌کننده باشند؛ جای ارزیابی بالینی را نمی‌گیرند.

راهنمای بزرگسال با خونریزی بحرانی برای نوزاد یا کودک نسخه آماده نیست. الگوریتم، دوز و اهداف این گروه‌ها باید اختصاصی باشند.

۱۶ـ۴. پایش حین احیای خونریزی عمده

نمونه‌گیری و ارسال باید با سرعت کافی انجام شوند؛ نتیجه دیررس ممکن است وضعیت فعلی را بازتاب ندهد. زمان برداشت نمونه باید کنار زمان نتیجه دیده شود. راهنمای عوارض انتقال خون حجیم Lifeblood

۱۶ـ۵. کودکان: نسخه کوچک‌شده بزرگسال نیستند

دوز باید بر حسب mL و وزن تجویز شود و حجم واقعی محصول، مایعات همراه و حجم ست در نظر گرفته شوند. اختلاف چند ده میلی‌لیتر در کودک کم‌وزن ممکن است بالینی باشد.

برای نمونه، راهنمای بیمارستان سلطنتی کودکان ملبورن در کودک کمتر از ۲۰ کیلوگرم، حجم RBC را بر اساس وزن و افزایش هدف Hb محاسبه می‌کند:

حجم RBC بر حسب mL = وزن بر حسب kg × افزایش موردنظر Hb بر حسب g/L × ۰٫۵

این یک روشِ وابسته به ویژگی محصول و زمینه همان راهنماست؛ در خونریزی فعال یا محصول با هماتوکریت متفاوت، کاربرد مستقیم آن مناسب نیست. برای دوز سایر اجزا نیز دستور اختصاصی و مشخصات محصول لازم است. راهنمای تجویز فرآورده در اطفال RCH، نسخه برخط بررسی‌شده

دسترسی وریدی، پمپ مجاز، پایش دقیق حجم و توان کودک برای گزارش علائم اهمیت دارند. تحریک‌پذیری، بی‌قراری یا تغییر رفتار ممکن است علامت اولیه باشد.

۱۶ـ۶. نوزادان، به‌ویژه نوزاد بسیار نارس

آستانه Hb نوزاد به سن پس از تولد، سن بارداری، حمایت تنفسی و شرایط بالینی وابسته است. عدد عمومی بزرگسال پایدار برای او قابل استفاده نیست.

برای نشان دادن این تفاوت، راهنمای بین‌المللی سال ۲۰۲۴ برای نوزادان متولدشده با سن بارداری کمتر از ۳۰ هفته آستانه‌های زیر را پیشنهاد می‌کند:

این جدول مربوط به جمعیت و شرایط همان راهنماست؛ برای خونریزی، ناپایداری یا همه نوزادان قابل تعمیم نیست. راهنمای آستانه RBC در نوزاد بسیار نارس، ۲۰۲۴

انتخاب محصول باید آنتی‌بادی‌های مادری، کاربرد تزریق، نیاز به پرتودهی، سن فرآورده و خطر بار پتاسیم را نیز لحاظ کند. کاهش خون‌گیری غیرضروری و استفاده مناسب از بسته‌های کوچک می‌تواند مواجهه و اتلاف خون را کاهش دهد.

۱۶ـ۷. سالمندان و بیماران قلبی یا کلیوی

سن بالا به‌تنهایی دلیل منع یا الزام انتقال خون نیست. مسئله اصلی، ضرورت درمان و توان تحمل حجم است.

در بیمار پایدار می‌توان حجم کمتر، سرعت متناسب و ارزیابی مجدد پس از هر واحد را در نظر گرفت. توازن مایع باید سرم‌ها، داروهای وریدی و سایر دریافت‌ها را نیز شامل شود. دیورتیک پیشگیرانه برای همه تجویز نمی‌شود.

بیماری قلبی مزمن و انفارکتوس حاد یک موقعیت نیستند. همان‌طور که در فصل ۳ توضیح داده شد، راهنمای اختصاصی AMI ممکن است تصمیم متفاوتی از راهبرد عمومی بیمار پایدار ایجاد کند. برنامه تزریق باید خطر ایسکمی و خطر TACO را با هم بسنجد.

۱۶ـ۸. تالاسمی و بیماری داسی‌شکل

در بیمار نیازمند تزریق مزمن، هدف فقط رفع عدد پایین Hb در همان روز نیست. کنترل پیامدهای بیماری، پیشگیری از آلوایمونیزاسیون، پایش آهن و برنامه‌ریزی بلندمدت اهمیت دارند.

در تالاسمی، هدف Hb پیش از تزریق و فاصله نوبت‌ها باید بر اساس نوع بیماری و برنامه تخصصی تعیین شود؛ آستانه عمومی بیمار پایدار جای آن را نمی‌گیرد. ثبت مقدار RBC، پاسخ، واکنش‌ها و سابقه آنتی‌بادی باید پیوسته باشد.

در بیماری داسی‌شکل، انتخاب میان تزریق ساده و تعویض RBC به اندیکاسیون وابسته است. افزایش نامناسب Hb می‌تواند ویسکوزیته را بالا ببرد. بررسی آنتی‌ژن‌ها در نخستین فرصت، ترجیحاً پیش از شروع تزریق، و تطابق مناسب Rh و Kell اهمیت دارد. راهنمای ASH درباره حمایت انتقال خون در داسی‌شکل، ۲۰۲۰

۱۶ـ۹. نقص ایمنی و پیوند

عبارت «نقص ایمنی» به‌تنهایی برای تعیین همه نیازهای فرآورده کافی نیست. نوع نقص، بیماری، دارو، پیوند و زمان سپری‌شده از درمان تعیین‌کننده‌اند.

در برخی بیماران، اجزای سلولی پرتودهی‌شده یا معادلِ تأییدشده آنها لازم است. پلاسمای معمول و کرایو به دلیل نداشتن لنفوسیت زنده درمانی، همان الزام اجزای سلولی را ندارند. کم‌لکوسیت، CMV-seronegative و پرتودهی‌شده نیز اهداف متفاوت دارند.

در پیوند سلول بنیادی، انتخاب ABO ممکن است نیازمند توجه هم‌زمان به گیرنده، اهداکننده و مرحله پیوند باشد. تغییر گروه ثبت‌شده بدون برنامه بانک خون خطرناک است.

نیازهای اختصاصی باید در انتقال بین بخش‌ها و هنگام ترخیص یا مراجعه به مرکز دیگر نیز قابل مشاهده بمانند. راهنمای فرآورده‌های پرتودهی‌شده Lifeblood

۱۶ـ۱۰. بیمار اورژانسی با هویت یا گروه نامشخص

شناسه اضطراری یکتا باید در دستبند، نمونه، درخواست و محصول به‌طور یکسان استفاده شود. نمونه پیش از تزریق، اگر بدون تأخیر در احیا قابل برداشت باشد، گرفته می‌شود.

انتخاب RBC اورژانسی و پلاسما با بانک خون است. برچسب «بدون کراس‌مچ» به معنای حذف همه کنترل‌های هویتی و محصول نیست؛ فقط بخشی از آزمون‌ها به دلیل فوریت کامل نشده‌اند.

پس از مشخص شدن هویت یا گروه، تغییر اطلاعات باید کنترل‌شده باشد. پیش از تغییر به خون هم‌گروه، بانک خون باید از معتبر بودن نمونه و نتایج اطمینان یابد.

۱۷. بررسی آزمایشگاهی واکنش‌ها

۱۷ـ۱. بررسی از هویت و مستندات آغاز می‌شود

پیش از تفسیر یک آزمایش پیچیده، باید مشخص شود نمونه و فرآورده متعلق به چه کسی بوده‌اند. بانک خون معمولاً اطلاعات بیمار، شماره اهدا، برچسب‌ها، زمان‌ها و سوابق را تطبیق می‌دهد.

کیسه و ست ممکن است برای بررسی ظاهر، همولیز، آلودگی یا نقص وسیله لازم باشند. نگهداری درست آنها ارزش تشخیصی دارد؛ تخلیه، شست‌وشو یا دور ریختن می‌تواند شواهد را از بین ببرد.

نمونه پس از واکنش باید با شناسایی معتبر گرفته شود. برداشتن نمونه از مسیر آلوده به خون یا مایع در حال تزریق می‌تواند نتیجه گمراه‌کننده ایجاد کند.

۱۷ـ۲. مقایسه نمونه پیش و پس از تزریق

نمونه پیش از تزریق نشان می‌دهد کدام یافته از قبل وجود داشته است. برای مثال، DAT مثبت یا بیلی‌روبین بالا پس از تزریق، بدون اطلاع از وضعیت پیشین، ممکن است نادرست به کیسه جدید نسبت داده شود.

در موارد مربوط، تکرار ABO/RhD، غربالگری آنتی‌بادی و آزمون سازگاری کمک می‌کند ناسازگاری بررسی شود. منفی بودن بررسی اولیه، همه واکنش‌های ایمنی را کنار نمی‌گذارد؛ زمان نمونه‌گیری و حساسیت روش اهمیت دارند. راهنمای بررسی همولیز حاد Lifeblood، ژوئن ۲۰۲۶

۱۷ـ۳. DAT چه چیزی را نشان می‌دهد؟

DAT وجود ایمونوگلوبولین یا اجزای کمپلمان متصل به RBC را بررسی می‌کند. این آزمون مستقیماً «مقدار تخریب گلبول قرمز» را اندازه نمی‌گیرد.

DAT مثبت همراه شواهد همولیز: علت ایمنی را مطرح می‌کند، اما هنوز نیازمند تفسیر است.

DAT مثبت بدون همولیز: می‌تواند در وضعیت‌های مختلف دیده شود و به‌تنهایی واکنش همولیتیک را ثابت نمی‌کند.

DAT منفی با همولیز: علت غیرایمنی، تخریب سریع سلول‌های هدف یا محدودیت روش باید بررسی شوند.

بنابراین، نتیجه DAT باید با Hb، شواهد همولیز، سابقه، زمان و سرولوژی تکمیلی تفسیر شود. به‌ویژه در داسی‌شکل، همولیز شدید ممکن است DAT منفی داشته باشد. راهنمای ASH، ۲۰۲۰

۱۷ـ۴. شاخص‌های همولیز و محدودیت آنها

روند چند یافته، معمولاً از یک نتیجه منفرد مفیدتر است. بعضی شاخص‌ها بلافاصله تغییر نمی‌کنند؛ تکرار آزمایش باید با سؤال بالینی مشخص انجام شود.

۱۷ـ۵. انتخاب بررسی بر اساس تابلوی بالینی

زمان پروترومبین؛ Prothrombin Time یا PT، نسبت نرمال‌شده بین‌المللی؛ International Normalized Ratio یا INR، و زمان نسبی ترومبوپلاستین فعال‌شده؛ Activated Partial Thromboplastin Time یا aPTT، بخشی از ارزیابی انعقاد در موارد مناسب‌اند.

همه این آزمایش‌ها برای همه واکنش‌ها الزامی نیستند. درمان واکنش شدید نیز نباید تا آماده شدن نتیجه به تأخیر بیفتد. راهنمای BSH درباره بررسی و مدیریت واکنش حاد، ۲۰۲۳

۱۸. گزارش‌دهی، مستندسازی و بهبود کیفیت

۱۸ـ۱. سه دسته اطلاعات که باید به هم متصل باشند

درخواست فرآورده باید هویت، اندیکاسیون، نوع و مقدار، فوریت، سوابق مرتبط و نیازهای اختصاصی را روشن کند.

ثبت تزریق باید نشان دهد چه محصولی، چه زمانی، با چه حجم و سرعتی، توسط چه افرادی و با چه پاسخ بالینی مصرف شده است.

گزارش واکنش یا خطا باید زمان شروع، تظاهرات، حجم دریافت‌شده، اقدامات، نمونه‌ها، اطلاع‌رسانی و نتیجه پیگیری را ثبت کند.

این سه دسته باید با شماره فرآورده و هویت معتبر به هم مرتبط باشند. «یک واحد خون تزریق شد» برای ردیابی کافی نیست. راهنمای مستندسازی و ردیابی Lifeblood، ژانویه ۲۰۲۶

۱۸ـ۲. چه چیزهایی در گزارش واکنش ثبت شوند؟

ثبت مناسب شامل اطلاعات زیر است:

وضعیت پایه و علائم از پیش موجود؛

زمان خروج از نگهداری، شروع تزریق، شروع علامت و توقف؛

نوع محصول، شماره اهدا یا سری ساخت و حجم تقریبی دریافت‌شده؛

علائم حیاتی و اکسیژن موردنیاز در طول رویداد؛

سایر مایعات و داروهای نزدیک به زمان واکنش؛

یافته‌های کنترل مجدد هویت و ظاهر محصول؛

افراد مطلع‌شده و زمان اطلاع‌رسانی؛

درمان‌ها، پاسخ بیمار و محل ادامه مراقبت؛

نمونه‌های ارسالی و سرنوشت کیسه و ست؛

تشخیص نهایی، شدت، انتساب و برنامه تزریق آینده پس از تکمیل بررسی.

تفاوت مشاهده با تفسیر باید حفظ شود. «بیمار گفت احساس لرز دارد» مشاهده ثبت‌شدنی است؛ «FNHTR قطعی بود» نتیجه‌ای است که به بررسی نیاز دارد.

۱۸ـ۳. زنجیره اطلاع‌رسانی

در واکنش مشکوک، ارتباط بالینی و بانک خون باید فوری باشد. در احتمال نقص کیفیت، آلودگی، TRALI یا مشکل مرتبط با اهداکننده، بانک خون ممکن است به تأمین‌کننده برای بررسی سایر فرآورده‌ها اطلاع دهد.

سامانه‌های خارجی مانند NHSN یا SHOT الگوهای آموزشی مفیدی‌اند، اما جای مسیر رسمی گزارش‌دهی مرکز و کشور را نمی‌گیرند. نام فرم یا سامانه ملی باید از ابلاغ معتبر جاری گرفته شود، نه از جزوه قدیمی یا رویه کشور دیگر.

گزارش اولیه لازم نیست تا قطعی شدن تشخیص به تأخیر بیفتد. می‌توان آن را با عنوان «واکنش مشکوک» آغاز و پس از بررسی تکمیل کرد.

۱۸ـ۴. شدت و انتساب پس از تکمیل اطلاعات

شدت باید پیامد واقعی و مداخلات لازم را بازتاب دهد. انتساب باید بر زمان، مکانیسم، یافته‌ها و علل جایگزین تکیه کند.

مرگ بیمار پس از تزریق، خودبه‌خود به معنای مرگ ناشی از تزریق نیست؛ همان‌طور که بیماری زمینه‌ای شدید، نقش انتقال خون را خودبه‌خود رد نمی‌کند.

برای مقایسه معتبر، مرکز باید از یک نظام تعریف‌شده استفاده کند و نسخه آن را مشخص نگه دارد. تغییر تعریف ممکن است تعداد گزارش‌ها را تغییر دهد، بدون اینکه خطر واقعی به همان نسبت تغییر کرده باشد.

۱۸ـ۵. تحلیل علت ریشه‌ای

تحلیل علت ریشه‌ای؛ Root Cause Analysis یا RCA، باید بررسی کند چرا کنترل‌ها اجازه وقوع خطا را داده‌اند. تمرکز صرف بر آخرین فرد، عوامل زمینه‌ای را پنهان می‌کند.

مثال فرضی: مغایرت برچسب نمونه کشف شده است. تحلیل ممکن است نشان دهد چاپگر دور از تخت قرار دارد، چند برچسب هم‌زمان چاپ می‌شوند و نمونه‌گیر هنگام کار مرتباً فراخوانده می‌شود. اصلاح مؤثر می‌تواند شامل تغییر محل چاپ، محدود کردن کار هم‌زمان و حفاظت از مرحله شناسایی باشد.

اقدام اصلاحی و پیشگیرانه؛ Corrective and Preventive Action یا CAPA، باید مسئول، زمان اجرا و روش ارزیابی داشته باشد. نوشتن «آموزش مجدد داده شد» به‌تنهایی اثربخشی را ثابت نمی‌کند.

۱۸ـ۶. شاخص‌های قابل‌اندازه‌گیری

جدول زیر پیشنهاد آموزشی برای طراحی شاخص محلی است؛ عدد هدف یا الزام کشوری تعیین نمی‌کند.

ممیزی کنار تخت، نمونه‌گیری، رضایت و مستندسازی از حوزه‌های شناخته‌شده ارزیابی کیفیت‌اند. ابزار ممیزی Lifeblood، ژانویه ۲۰۲۶

۱۸ـ۷. نقش کمیته انتقال خون و مسئولیت اعضای تیم

کمیته انتقال خون باید به داده‌ها دسترسی داشته باشد، مشکلات پرتکرار را اولویت‌بندی کند، اصلاحات را پیگیری کند و اثر آنها را بسنجد. تشکیل جلسه بدون تصمیم و پیگیری، چرخه یادگیری را کامل نمی‌کند.

این تقسیم، مسئولیت مشترک ارتباط را حذف نمی‌کند. مسئله‌ای که میان دو واحد قرار می‌گیرد نباید بدون صاحب بماند. راهنمای WHO برای هموویژیلانس، ۲۰۱۶، استانداردهای ایمنی انتقال خون SHOT، معرفی‌شده در ۲۰۲۵

۱۹. خطاهای شایع و باورهای نادرست

این جدول جمع‌بندی آموزشی فصل‌های پیشین است؛ جایگزین جزئیات و استثناهای همان فصل‌ها نیست.

۲۰. مثال‌های آموزشی

۲۰ـ۱. سناریوی فرضی: تب و لرز هنگام RBC

بیماری با دمای پایه طبیعی، اندکی پس از شروع RBC دچار لرز و احساس ناخوشی می‌شود.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ زمان ارتباط با تزریق و امکان پیشرفت به واکنش جدی؛ هنوز برای نام‌گذاری FNHTR اطلاعات کافی وجود ندارد.

اقدام نخست چیست؟ توقف تزریق، ارزیابی ABC، علائم حیاتی و درخواست کمک متناسب؛ سپس اطلاع به پزشک و بانک خون و کنترل هویت.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ FNHTR، همولیز، آلودگی باکتریایی و علت غیرمرتبط مانند عفونت زمینه‌ای.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ تجویز تب‌بر و ادامه تزریق بدون ارزیابی. کاهش تب، علت خطرناک را رد نمی‌کند.

۲۰ـ۲. سناریوی فرضی: تنگی نفس سالمند با بیماری قلبی

بیمار سالمند با سابقه نارسایی قلبی، هنگام دریافت واحد دوم دچار تنگی نفس، افزایش فشار و کراکل می‌شود. در همان روز چند مایع وریدی نیز دریافت کرده است.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ احتمال TACO و اختلال اکسیژناسیون؛ اما تشخیص هنوز قطعی نیست.

اقدام نخست چیست؟ توقف تزریق، ارزیابی و حمایت فوری، اطلاع‌رسانی و بازبینی مایعات.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ TACO، TRALI، رویداد حاد قلبی، آنافیلاکسی یا علت تنفسی دیگر.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ فرض قطعی اضافه‌بار فقط بر اساس سن و بیماری قلبی، یا برعکس، تجویز مایع برای هر تنگی نفس بدون ارزیابی حجم.

۲۰ـ۳. سناریوی فرضی: کهیر محدود

بیمار چند ضایعه کهیری و خارش دارد، اما فشار، صدا، تنفس و اشباع تغییر نکرده‌اند.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ امکان پیشرفت واکنش و ضرورت بررسی علائم پنهان سیستمیک.

اقدام نخست چیست؟ توقف، ارزیابی کامل و اطلاع‌رسانی مطابق روش مرکز.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ آلرژی محدود مرتبط با خون یا تماس با دارو، چسب یا ماده دیگر.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ شروع مجدد خودکار پس از آنتی‌هیستامین. تصمیم باید مجاز، مستند و مشروط به وضعیت بیمار و محصول باشد.

۲۰ـ۴. سناریوی فرضی: کهیر همراه علائم سیستمیک

بیمار دچار کهیر، خس‌خس و افت فشار می‌شود.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ آنافیلاکسی و خطر سریع اختلال راه هوایی یا شوک.

اقدام نخست چیست؟ توقف تزریق، فعال‌سازی کمک فوری و درمان آنافیلاکسی طبق پروتکل، از جمله اپی‌نفرین عضلانی.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ آنافیلاکسی محتمل است، ولی علل دیگر شوک مرتبط با تزریق نیز بررسی می‌شوند.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ انتظار برای اثر آنتی‌هیستامین یا کورتون به‌جای درمان خط اول.

۲۰ـ۵. سناریوی فرضی: مغایرت هویت پیش از اتصال

شماره روی دستبند با برچسب سازگاری یکسان نیست، اگرچه نام خانوادگی مشابه است.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ احتمال فرآورده یا هویت اشتباه.

اقدام نخست چیست؟ تزریق آغاز نشود؛ مغایرت با بانک خون و مسیر شناسایی معتبر بررسی شود.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ اشتباه تحویل، خطای برچسب، پرونده یا دستبند اشتباه.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ پذیرفتن توضیح شفاهی «همان بیمار است» و اصلاح دستی بدون مسیر مصوب. چون تزریق آغاز نشده، این کشف فرصتی برای جلوگیری از آسیب و گزارش شبه‌خطاست.

۲۰ـ۶. سناریوی فرضی: زردی و افت Hb چند روز بعد

بیمار یک هفته پس از دریافت RBC با ضعف و زردی مراجعه می‌کند و Hb از مقدار پس از تزریق کمتر شده است.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ DHTR، در کنار خونریزی و سایر علل کم‌خونی.

اقدام نخست چیست؟ ارزیابی وضعیت فعلی، اعلام سابقه تزریق و تماس با بانک خون برای بررسی هدفمند.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ همولیز ایمنی یا غیرایمنی، خونریزی، بیماری کبدی و اختلال زمینه‌ای. در داسی‌شکل، Hyperhemolysis نیز اهمیت ویژه دارد.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ سفارش خودکار چند واحد RBC پیش از بررسی علت و سابقه آنتی‌بادی.

۲۰ـ۷. سناریوی فرضی: افت پلاکت پس از تزریق

بیمار بستری با سپسیس پس از دریافت پلاکت، افزایش اندکی در شمارش دارد.

چه چیزی نگران‌کننده است؟ ادامه خطر خونریزی و احتمال مصرف سریع پلاکت؛ علت ایمنی هنوز ثابت نیست.

اقدام نخست چیست؟ بررسی خونریزی، زمان نمونه پس از تزریق، دوز واقعی و عوامل مصرفی.

چه افتراق‌هایی مطرح‌اند؟ سپسیس، DIC، خونریزی، بزرگی طحال، دارو و مقاومت ایمنی.

چه خطایی باید پیشگیری شود؟ درخواست فوری پلاکت HLA منتخب بدون بررسی علل غیرایمنی و پاسخ‌های متوالی.

۲۱. ابزارهای مرور و مراجعه سریع

۲۱ـ۱. چک‌لیست پیش از تزریق

اندیکاسیون، هدف و دستور روشن است.

نوع فرآورده، مقدار یا حجم و برنامه سرعت مشخص‌اند.

رضایت یا وضعیت قانونی و اورژانسی مستند شده است.

هویت با شناسه‌های معتبر تأیید شده؛ شماره تخت مبنا نیست.

سابقه آنتی‌بادی، واکنش و نیازهای اختصاصی بررسی شده است.

وضعیت پایه، علائم حیاتی، تنفس و خطر اضافه‌بار ارزیابی شده‌اند.

دسترسی وریدی و وسیله مناسب آماده است.

ست و فیلتر برای محصول تأیید شده‌اند.

مایعات و داروهای هم‌زمان از نظر مسیر و سازگاری بررسی شده‌اند.

بیمار علائم قابل گزارش و راه درخواست کمک را می‌داند.

نوع، شماره، انقضا، سلامت و برچسب سازگاری محصول کنترل شده‌اند.

کنترل نهایی کنار تخت و مطابق روش مصوب تکمیل شده است.

زمان خروج و مهلت مصرف محصول روشن است.

۲۱ـ۲. چک‌لیست حین و پس از تزریق

زمان شروع واقعی ثبت شده است.

شروع و تنظیم سرعت با وضعیت بیمار و دستور هماهنگ است.

در دقایق نخست هر کیسه، مشاهده نزدیک انجام می‌شود.

علائم حیاتی در زمان‌های مصوب و هنگام هر تغییر بررسی می‌شوند.

شکایت بیمار و روند تنفس، پوست، درد و هوشیاری دیده می‌شوند.

حجم کل مایعات، به‌ویژه در بیمار پرخطر، پیگیری می‌شود.

تکمیل پیش از انقضا و در مهلت مجاز انجام می‌شود.

زمان پایان، حجم واقعی و پاسخ بیمار ثبت شده‌اند.

نیاز به ارزیابی یا آزمایش پاسخ، مطابق اندیکاسیون انجام شده است.

سرنوشت محصول و اطلاعات ردیابی ثبت شده‌اند.

علائم تأخیری، راه تماس و نیازهای آینده به بیمار آموزش داده شده‌اند.

۲۱ـ۳. چک‌لیست واکنش مشکوک

تزریق متوقف شده است.

ABC و شدت افت بالینی ارزیابی و کمک مناسب فعال شده است.

دسترسی وریدی با روش مصوب حفظ شده؛ خون باقی‌مانده ست مشکوک به بیمار رانده نشده است.

علائم حیاتی و زمان شروع علائم ثبت شده‌اند.

هویت بیمار و مشخصات محصول دوباره کنترل شده‌اند.

پزشک و بانک خون مطلع شده‌اند.

کیسه و ست برای بررسی ایمن نگهداری شده‌اند.

نمونه‌های هدفمند طبق دستور ارسال شده‌اند.

درمان اختصاصی بدون تأخیر غیرضروری آغاز شده است.

شروع مجدد خودکار انجام نشده است.

گزارش اولیه، پیگیری و برنامه تزریق آینده تکمیل می‌شوند.

مبنای اجرایی این چک‌لیست‌ها، فصل‌های ۷ تا ۱۴ و راهنمای مدیریت واکنش مشکوک Lifeblood است؛ برای استفاده عملی باید با پروتکل مرکز تطبیق داده شوند.

۲۱ـ۴. جدول خلاصه فرآورده‌ها

۲۱ـ۵. جدول زمان و نشانه‌های عوارض مهم جزوه هموویژیلانس

زمان‌ها برای جهت‌دهی آموزشی‌اند. در تعریف پایشی، نقطه آغاز و پایان بازه باید دقیقاً از همان منبع و نسخه خوانده شود.

منابع زمان‌ها در فصل‌های ۱۳ و ۱۵ آمده‌اند؛ برای TRALI و TACO، تعریف‌های اختصاصی معرفی‌شده در بخش دوم مبنا هستند.

۲۱ـ۶. واژه‌نامه مخفف‌های جزوه هموویژیلانس

واحدهای پرتکرار: mL یعنی میلی‌لیتر؛ kg یعنی کیلوگرم؛ g/dL یعنی گرم در دسی‌لیتر؛ g/L یعنی گرم در لیتر؛ mg یعنی میلی‌گرم؛ mmHg یعنی میلی‌متر جیوه؛ °C یعنی درجه سلسیوس؛ m² یعنی مترمربع. در شمارش پلاکت، ۱ × ۱۰⁹/L برابر ۱٬۰۰۰ در میکرولیتر است.

۲۱ـ۷. پرسش‌های متداول جزوه هموویژیلانس

اگر بیمار پیش از تزریق تب دارد، آیا تزریق ممنوع است؟

تب به‌تنهایی منع همگانی نیست. علت تب، ضرورت تزریق و وضعیت بیمار باید ارزیابی و دمای پایه ثبت شود. وجود تب قبلی نباید باعث نادیده گرفتن لرز، افزایش جدید دما یا افت بالینی شود.

آیا تزریق باید حتماً در روز انجام شود؟

زمانی مناسب است که پایش، کارکنان دارای صلاحیت و دسترسی به رسیدگی فراهم باشند. تزریق ضروری نباید برای رسیدن روز به تأخیر بیفتد؛ تزریق غیرفوری نیز باید با شرایط ایمن مرکز برنامه‌ریزی شود.

اگر بیمار خوابیده است، کافی است علائم حیاتی ثبت شوند؟

خیر. خواب، آرام‌بخشی یا ناتوانی در بیان علائم، مشاهده تنفس، پوست، هوشیاری و وضعیت عمومی را مهم‌تر می‌کند. برنامه پایش باید با توان گزارش علائم متناسب باشد.

برای ارزیابی پاسخ، چه زمانی آزمایش تکرار شود؟

زمان به هدف بستگی دارد. بررسی افزایش اولیه پلاکت، پایش Hb بیمار پایدار و هدایت خونریزی عمده یک برنامه یکسان ندارند. آزمایش باید پاسخ یک سؤال مشخص را بدهد و با زمان تجویز و شرایط بیمار تفسیر شود.

اگر یک نمونه پیش از تزریق هنوز در آزمایشگاه است، چرا نمونه جدید می‌خواهند؟

نگهداری فیزیکی نمونه با اعتبار آن برای تأمین خون یکسان نیست. مواجهه اخیر، بارداری یا انقضای بازه مصوب ممکن است نمونه جدید را لازم کند. تاریخ کراس‌مچ نیز خودبه‌خود اعتبار نمونه را تمدید نمی‌کند.

آیا بعد از دریافت خون، همه بیماران باید آزمایش عفونت بدهند؟

خیر. پیگیری به علائم، مواجهه مشخص، فراخوان محصول و سیاست معتبر وابسته است. آزمایش خودکار و یکسان برای همه عوامل پس از هر تزریق، برنامه عمومی مناسبی نیست.

آیا کارت سابقه آنتی‌بادی جای آزمایش جدید را می‌گیرد؟

خیر. کارت یا گزارش سابقه، اطلاعات حیاتی برای انتخاب محصول است، اما جای شناسایی، نمونه معتبر و آزمون‌های لازم فعلی را نمی‌گیرد.

چرا با وجود گروه ABO یکسان، بانک خون یافتن خون مناسب را زمان‌بر می‌داند؟

آنتی‌بادی‌های غیر ABO، نیاز به محصول آنتی‌ژن‌منفی یا اصلاح‌شده و دشواری تأمین گروه نادر می‌توانند زمان لازم را افزایش دهند. اطلاع زودهنگام درباره جراحی یا تزریق برنامه‌ریزی‌شده کمک می‌کند.

اگر بیمار هنگام تزریق خونریزی شدید دچار افت فشار شود، آیا علت حتماً خون است؟

خیر. خونریزی ادامه‌دار، واکنش انتقال خون و علل دیگر باید فوراً افتراق داده شوند. تصمیم درباره ادامه احیای نجات‌بخش یا تغییر فرآورده، نیازمند ارزیابی فوری تیم مسئول است؛ نباید صرف هم‌زمانی را علت قطعی دانست.

آیا بیمار باید همه عوارض احتمالی را حفظ کند؟

خیر. بیمار باید هدف درمان، چند علامت هشدار قابل‌تشخیص، شیوه درخواست کمک و اهمیت اعلام سابقه تزریق را بداند. آموزش کوتاه، مشخص و قابل‌اجرا از فهرست طولانی نام بیماری‌ها مفیدتر است.

ادامه پرسش‌های متداول جزوه هموویژیلانس

11. هموویژیلانس چیست؟

هموویژیلانس مجموعه‌ای سازمان‌یافته از پایش، گزارش، بررسی و تحلیل رویدادهای مرتبط با اهدای خون، تولید فرآورده و انتقال خون است.

12. قابلیت ردیابی چه معنایی دارد؟

قابلیت ردیابی امکان پیگیری فرآورده از شماره اهدا تا دریافت‌کننده و از بیمار تا فرآورده و مسیر تأمین را فراهم می‌کند.

13. آیا هر واکنش انتقال خون ناشی از خطاست؟

خیر. واکنش آلرژیک ممکن است با وجود اجرای صحیح همه مراحل رخ دهد.

14. شدت و انتساب واکنش چه تفاوتی دارند؟

شدت به جدی بودن پیامد برای بیمار و انتساب به میزان شواهد ارتباط رویداد با انتقال خون اشاره دارد.

15. آیا هموگلوبین به‌تنهایی برای تصمیم تزریق کافی است؟

خیر. علائم بیمار، سرعت افت هموگلوبین، وضعیت همودینامیک، خونریزی فعال و بیماری‌های همراه نیز اهمیت دارند.

16. آیا گلبول قرمز کاهش پلاکت را درمان می‌کند؟

خیر. هدف انتقال گلبول قرمز افزایش ظرفیت حمل اکسیژن است؛ گلبول قرمز درمان اختصاصی کاهش پلاکت یا کمبود فاکتورهای انعقادی نیست.

17. پاسخ پایین پلاکت پس از تزریق الزاماً ایمنی است؟

خیر. تب، عفونت، خونریزی و عوامل مصرفی نیز می‌توانند پاسخ به تزریق پلاکت را کاهش دهند.

18. در مغایرت هویت پیش از تزریق چه باید کرد؟

تزریق آغاز نشود و مغایرت با بانک خون و مسیر شناسایی معتبر بررسی شود.

19. اقدام نخست در واکنش مشکوک چیست؟

تزریق متوقف شود، وضعیت راه هوایی، تنفس و گردش خون ارزیابی شود و کمک متناسب با شدت وضعیت درخواست شود؛ پزشک و بانک خون نیز باید مطلع شوند.

20. آیا پس از برطرف شدن کهیر می‌توان تزریق را خودکار شروع کرد؟

خیر. تصمیم شروع مجدد باید مجاز، مستند و مشروط به وضعیت بیمار، محصول و پروتکل مرکز باشد.

منابع جز

منابع بخش اول

تاریخ مراجعه به همه منابع زیر: ۱۶ اکتبر ۲۰۲۶. برای صفحات پویا که سال نسخه مشخصی در اطلاعات بررسی‌شده نداشتند، از نسبت دادن سال انتشار قطعی خودداری شده است.

۱. World Health Organization. A guide to establishing a national haemovigilance system. ۲۰۱۶. مبنای دامنه هموویژیلانس و چرخه گزارش، تحلیل و پیشگیری.
متن و مشخصات رسمی

۲. World Health Organization. Guidance on implementing patient blood management to improve global blood health status. ۲۰۲۵.
متن کامل راهنما

۳. CDC/NHSN. Biovigilance Component: Hemovigilance Module Protocol. نسخه ۳٫۰، ژانویه ۲۰۲۶.
پروتکل رسمی

۴. AABB. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. ۲۰۲۳.
خلاصه رسمی آستانه‌ها و ارجاع به راهنمای اصلی

۵. AABB. Red Cell Transfusion in Acute Myocardial Infarction: AABB International Clinical Practice Guidelines. ۲۰۲۵.
معرفی رسمی توصیه اختصاصی AMI

۶. AABB/ICTMG. Platelet Transfusion: 2025 International Clinical Practice Guidelines. ۲۰۲۵.
توصیه‌های منتشرشده در وب‌سایت AABB

۷. Canadian Blood Services. Blood components. فصل ۲ راهنمای بالینی، نسخه برخط بررسی‌شده.
متن فصل

۸. Lafrance C, et al. Canadian Blood Services. Platelet transfusion, alloimmunization and management of platelet refractoriness. ۱۴ نوامبر ۲۰۲۵؛ اصلاح جزئی ۱۳ ژوئیه ۲۰۲۶.
متن فصل و روش ارزیابی پاسخ پلاکت

۹. Duncan J. Canadian Blood Services. Pre-transfusion testing. ۱۳ ژوئیه ۲۰۲۰. این منبع برای توضیح روش و تفاوت سیاست کانادایی اعتبار نمونه استفاده شده است.
متن فصل

۱۰. Prokopchuk-Gauk O, Solh Z. Canadian Blood Services. Irradiated, washed and CMV seronegative blood components. ۲ مارس ۲۰۲۱.
متن فصل

۱۱. Drews S, et al. Canadian Blood Services. Donor selection, donor testing and pathogen reduction. ۱۳ اوت ۲۰۲۱.
متن فصل

۱۲. Gardner E, et al. Canadian Blood Services. Granulocyte transfusion therapy. ۲۱ سپتامبر ۲۰۲۳.
متن فصل

۱۳. Canadian Blood Services. Transfusion reactions. ۲۰۲۲.
متن فصل

۱۴. Australian Red Cross Lifeblood. Documentation and traceability. به‌روزرسانی ژانویه ۲۰۲۶.
راهنمای رسمی

۱۵. Australian Red Cross Lifeblood. Blood components; Red cells; Cryoprecipitate. صفحات پویا؛ مشخصات کرایو شامل داده‌های تولید سال ۲۰۲۵ است.
مرور اجزا، گلبول قرمز، کرایو

۱۶. Australian Red Cross Lifeblood. Use of fresh frozen plasma. به‌روزرسانی ژوئیه ۲۰۲۶.
اندیکاسیون‌ها و دوز FFP

۱۷. Australian Red Cross Lifeblood. Warfarin reversal. نسخه برخط مبتنی بر توصیه‌های به‌روزشده تخصصی ۲۰۲۴؛ تغییرات در ژانویه ۲۰۲۵ معرفی شده‌اند.
راهنمای برگشت وارفارین

۱۸. Australian Red Cross Lifeblood. Matching blood groups; Component compatibility. نسخه‌های برخط بررسی‌شده.
تطابق گروه‌ها، سازگاری اجزا

۱۹. Australian Red Cross Lifeblood. Pretransfusion specimen collection and compatibility testing; Emergency provision of red cells. نسخه‌های برخط بررسی‌شده.
نمونه‌گیری و اعتبار نمونه، تأمین اورژانسی RBC

منابع بخش دوم

شماره‌گذاری در ادامه منابع بخش اول است. همه منابع در ۱۶ اکتبر ۲۰۲۶ بررسی شدند. برای صفحات فاقد تاریخ روشن، سال ساختگی درج نشده است.

۲۰. Australian Red Cross Lifeblood. Storage and handling. به‌روزرسانی نوامبر ۲۰۲۵.
شرایط نگهداری

۲۱. Australian Red Cross Lifeblood. Blood Component Information. ویرایش ۲۰۲۵.
اطلاعات رسمی اجزای خون

۲۲. ANZSBT / Australian College of Nursing. Guidelines for the Administration of Blood Products. ویرایش سوم، بازنگری فوریه ۲۰۲۴.
متن کامل

۲۳. Australian Red Cross Lifeblood. Transport of blood components; Blood collection and delivery. نسخه‌های برخط بررسی‌شده.
حمل فرآورده، تحویل و دریافت

۲۴. JPAC. Red Book: Plasma Components; Extended Shelf-life Post-thaw Cryoprecipitate. مشخصات برخط؛ اطلاعیه معرفی محصول ویژه در ۲۰۲۲.
مشخصات اجزای پلاسما، کرایوی با ماندگاری تمدیدشده، اطلاعیه تغییر ۲۰۲۲

۲۵. O’Reilly C. Canadian Blood Services. Blood administration. ۶ اکتبر ۲۰۲۰.
فصل تجویز خون

۲۶. Australian Red Cross Lifeblood. Blood Book: Australian Blood Administration Handbook. ویرایش ۲۰۲۰؛ فایل اصلاح‌شده ۲۰۲۳. برای مثال‌های آموزشی زمان تجویز استفاده شده، نه جایگزین مشخصات جاری محصول.
کتاب تجویز خون

۲۷. Australian Red Cross Lifeblood. Check before you Connect! ۲۳ ژوئیه ۲۰۲۶.
انتخاب ست و فیلتر مناسب

۲۸. Australian Red Cross Lifeblood. Monitoring and observation. به‌روزرسانی دسامبر ۲۰۲۵.
پایش تزریق

۲۹. Laureano M, Khandelwal A, Yan M. Canadian Blood Services. Transfusion reactions. ۷ اکتبر ۲۰۲۲.
واکنش‌ها و شواهد پیش‌دارویی

۳۰. Australian Red Cross Lifeblood. Management of suspected reactions. به‌روزرسانی اکتبر ۲۰۲۵.
الگوریتم واکنش مشکوک

۳۱. CDC/NHSN. Hemovigilance Module Protocol. نسخه ۳٫۰، ژانویه ۲۰۲۶.
تعریف‌های پایشی

۳۲. Australian Red Cross Lifeblood. Acute haemolytic reactions. به‌روزرسانی ژوئن ۲۰۲۶.
همولیز حاد

۳۳. Australian Red Cross Lifeblood. Febrile non-haemolytic transfusion reactions. به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۲۵.
FNHTR

۳۴. Australian Red Cross Lifeblood. Minor allergic reactions; Severe allergic reactions. هر دو با به‌روزرسانی ژوئن ۲۰۲۵.
آلرژی خفیف، آلرژی شدید

۳۵. Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers. مه ۲۰۲۱؛ نسخه‌ای که صفحه رسمی هنگام بررسی معرفی می‌کرد.
صفحه راهنما، متن کامل

۳۶. Khandelwal A, Clarke G, Goldman M. Canadian Blood Services. Anaphylactic transfusion reactions and IgA deficiency. ۲۰۲۱.
آنافیلاکسی و کمبود IgA

۳۷. Australian Red Cross Lifeblood. Transfusion-transmitted bacterial infection. نسخه برخط بررسی‌شده.
واکنش سپتیک

۳۸. Vlaar APJ, et al. A consensus redefinition of transfusion-related acute lung injury. Transfusion. ۲۰۱۹؛ 59:2465–2476.
مقاله اجماعی اصلی

۳۹. Australian Red Cross Lifeblood. Transfusion-related acute lung injury. به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۲۶.
TRALI

۴۰. ISBT / IHN / AABB. TACO surveillance case definition. تعریف ۲۰۱۸؛ انتشار وب مارس ۲۰۱۹.
تعریف و افتراق TACO

۴۱. Australian Red Cross Lifeblood. Transfusion-associated circulatory overload. به‌روزرسانی ژوئیه ۲۰۲۶.
TACO

۴۲. Australian Red Cross Lifeblood. Transfusion-associated hypotension. به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۲۶.
واکنش افت فشار

۴۳. Australian Red Cross Lifeblood. Massive transfusion complications. نسخه برخط بررسی‌شده.
عوارض متابولیک و حرارتی

منابع بخش سوم و تکمیل فهرست جزوه

منابع ۱ تا ۴۳ در پایان بخش‌های اول و دوم درج شده‌اند. منابع زیر ادامه همان فهرست‌اند. تاریخ مراجعه: ۱۶ اکتبر ۲۰۲۶.

۴۴. Australian Red Cross Lifeblood. Delayed haemolytic transfusion reactions. نسخه برخط بررسی‌شده؛ تاریخ نسخه در اطلاعات بازیابی‌شده روشن نبود.
واکنش همولیتیک تأخیری

۴۵. Australian Red Cross Lifeblood. Alloimmunisation. به‌روزرسانی ژوئن ۲۰۲۵.
آلوایمونیزاسیون

۴۶. Australian Red Cross Lifeblood. Post-transfusion purpura; Transfusion-associated graft-versus-host disease; Iron overload. نسخه‌های برخط بررسی‌شده؛ تاریخ انتشار قطعی برای این صفحات در اطلاعات بازیابی‌شده روشن نبود.
PTP، TA-GVHD، اضافه‌بار آهن

۴۷. Chou ST, et al. American Society of Hematology. ASH 2020 guidelines for sickle cell disease: transfusion support. Blood Advances. ۲۰۲۰؛ 4:327–355.
متن کامل راهنمای اصلی، صفحه رسمی راهنما و ابزارهای اجرایی

۴۸. Australian Red Cross Lifeblood. Viral infections. به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۲۶.
عفونت‌های ویروسی

۴۹. Australian Red Cross Lifeblood / Kirby Institute. Transfusion-transmissible infections in Australia: 2025 Surveillance Report. انتشار ۲۰۲۵؛ داده‌های اصلی مربوط به ۲۰۲۴.
صفحه رسمی گزارش و توضیح زمینه داده‌ها

۵۰. National Blood Authority. Patient blood management guideline for adults with critical bleeding. انتشار ۲۰۲۳؛ اصلاح جزئی در ۴ سپتامبر ۲۰۲۵. صفحه رسمی هنگام بررسی، بازنگری راهنما را نیز اعلام می‌کرد.
صفحه رسمی و دسترسی به نسخه مورد تأیید

۵۱. Australian Red Cross Lifeblood. Massive transfusion complications. به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۲۶.
تعریف‌ها، عوارض و پایش

۵۲. Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Blood product prescription. نسخه برخط بررسی‌شده؛ برای مثال محاسبه حجم در اطفال استفاده شده است، نه جایگزین راهنمای نوزاد یا نسخه تجویز فردی.
تجویز فرآورده در اطفال

۵۳. Deschmann E, et al. Neonatal Transfusion Network. Clinical Practice Guideline for Red Blood Cell Transfusion Thresholds in Very Preterm Neonates. JAMA Network Open. ۲۰۲۴؛ 7.
مشخصات، چکیده و پیوند مقاله اصلی

۵۴. Australian Red Cross Lifeblood. Irradiated components. نسخه برخط بررسی‌شده؛ برای اندیکاسیون‌ها و تمایز نیازهای فرآورده استفاده شده است.
فرآورده‌های پرتودهی‌شده

۵۵. Soutar R, et al. British Society for Haematology. Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions. British Journal of Haematology. ۲۰۲۳؛ 201:832–844. اصلاح اطلاعات تکمیلی در دسامبر ۲۰۲۳ در صفحه مقاله ثبت شده است.
راهنمای اصلی

۵۶. Australian Red Cross Lifeblood. Documentation and traceability; The Audit Tool. هر دو با به‌روزرسانی ژانویه ۲۰۲۶.
مستندسازی و ردیابی، حوزه‌های ممیزی

۵۷. Serious Hazards of Transfusion. Transfusion Safety Standards. معرفی در ژوئیه ۲۰۲۵؛ صفحه برخط بررسی‌شده.
استانداردهای ایمنی SHOT