مورفولوژی گلبول سفید؛ راهنمای شناسایی WBC در اسمیر خون محیطی
مورفولوژی گلبول سفید؛ راهنمای شناسایی WBC در اسمیر خون محیطی
مورفولوژی گلبول سفید بررسی اندازه سلول، نسبت هسته به سیتوپلاسم، شکل و کروماتین هسته، هستک، رنگ سیتوپلاسم و نوع گرانولهای WBC در اسمیر خون محیطی است. این ارزیابی به شناسایی پنج رده طبیعی گلبول سفید و تشخیص سلولهای واکنشی، نابالغ یا غیرطبیعی کمک میکند؛ یافتهها باید در کنار CBC، شمارش افتراقی (Differential count) و اطلاعات بالینی تفسیر شوند.
برای عضویت در کانال آموزشی هموستیکا در تلگرام به لینک زیر مراجعه کنید:
مورفولوژی گلبول سفید چیست و چرا اهمیت دارد؟
مورفولوژی گلبول سفید به بررسی ساختمان ظاهری لکوسیتها در اسمیر رنگآمیزیشده خون محیطی گفته میشود. دستگاههای هماتولوژی امروزی هزاران سلول را در مدت کوتاهی شمارش میکنند و در نمونههای فاقد جمعیت غیرطبیعی، شمارش افتراقی دقیقتری از شمارش دستی ۱۰۰ یا ۲۰۰ سلولی ارائه میدهند. بااینحال، دستگاه ممکن است نتواند ماهیت برخی جمعیتهای غیرطبیعی را مشخص کند یا تغییراتی مانند گرانولاسیون توکسیک، اجسام دوله، هیپوگرانولاسیون، آئرراد و بعضی سلولهای لنفوئیدی غیرطبیعی را بهطور قطعی طبقهبندی کند.
به همین دلیل، مشاهده میکروسکوپی هنوز در تأیید فلگهای دستگاه، بررسی اختلاف غیرمنتظره نتایج، شناسایی سلولهای نابالغ و ارزیابی تغییرات کیفی WBC جایگاه مهمی دارد. در ارزیابی مورفولوژی، سلول بر اساس یک علامت واحد نامگذاری نمیشود؛ بلکه مجموعه ویژگیهای هسته و سیتوپلاسم در کنار سابقه بیمار، نتایج CBC و فلگهای آنالایزر تفسیر میشود.
مطالعه مرتبط: فلگهای دستگاه نقطه شروع بازبینی اسمیر هستند، نه تشخیص نهایی. برای تطبیق فلگها با یافتههای میکروسکوپی، راهنمای زیر را ببینید.
فلگهای CBC چیست؟ راهنمای تفسیر فلگهای سلکانتر و زمان بررسی اسمیر
مطالعه تکمیلی: هیستوگرام و اسکترگرام میتوانند وجود جمعیتهای غیرعادی را پیش از مشاهده میکروسکوپی مطرح کنند.
پیش از شناسایی سلولها: ناحیه مناسب اسمیر را پیدا کنید
حتی یک مورفولوژیست باتجربه نیز روی اسمیر ضخیم، رنگآمیزی نامناسب یا نمونه کهنه ممکن است سلول را اشتباه تشخیص دهد. ابتدا در بزرگنمایی پایین، کیفیت کلی گستره، توزیع سلولها، وجود لخته، تجمع پلاکتی و لبه پرمانند اسمیر را بررسی کنید.
- ناحیه مناسب شمارش: بخشی نزدیک به انتهای اسمیر که گلبولهای قرمز عمدتاً بهصورت تکلایه قرار گرفتهاند و فقط اندکی با هم تماس دارند.
- لبه و کنارههای اسمیر: سلولهای بزرگ، بلاستها و سلولهای غیرطبیعی ممکن است به کنارهها یا لبه پرمانند رانده شوند؛ بنابراین این نواحی باید جداگانه اسکن شوند، ولی برای شمارش افتراقی معمول مناسب نیستند.
- بزرگنمایی: اسکن کلی با عدسی ۱۰×، ارزیابی توزیع و انتخاب ناحیه با ۴۰× و شناسایی دقیق مورفولوژی معمولاً با عدسی روغنی ۱۰۰× انجام میشود.
- رنگآمیزی: رنگآمیزی رایت، رایت–گیمسا یا می–گرونوالد–گیمسا باید تمایز مطلوب هسته، سیتوپلاسم و گرانولها را ایجاد کند.
پیشنیاز عملی: کیفیت مورفولوژی به کیفیت گستره وابسته است. روش تهیه گستره گوهای و اصلاح اسمیر ضخیم یا رگهدار در این آموزش توضیح داده شده است.
پیشنیاز رنگآمیزی: برای افتراق کروماتین، سیتوپلاسم و گرانولهای WBC باید رنگآمیزی استاندارد و کنترلشده باشد.
الگوریتم شناسایی WBC در اسمیر خون محیطی
- اندازه سلول را بسنجید. قطر گلبول قرمز طبیعی حدود ۷ تا ۸ میکرومتر است و یک خطکش داخلی مناسب به شمار میآید. مشخص کنید سلول تقریباً هماندازه یک RBC، دو برابر یا بزرگتر است.
- نسبت هسته به سیتوپلاسم (N:C) را ارزیابی کنید. نسبت بالا در لنفوسیت کوچک و بسیاری از بلاستها دیده میشود؛ سیتوپلاسم فراوانتر در مونوسیت، لنفوسیت واکنشی و سلولهای بالغتر شایع است.
- شکل هسته را ببینید. هسته میتواند گرد، لوبوله، نواری، کلیوی، چینخورده یا نامنظم باشد. ضخامت رابط میان لوبها در افتراق نوتروفیل بند از نوتروفیل سگمانته اهمیت دارد.
- کروماتین و هستک را بررسی کنید. کروماتین متراکم و کلوخهای معمولاً نشانه بلوغ است؛ کروماتین باز و ظریف همراه با هستک واضح، نابالغ بودن سلول را مطرح میکند.
- سیتوپلاسم را تحلیل کنید. رنگ زمینه، مقدار سیتوپلاسم، گرانولها، واکوئلها، اجسام دوله، آئرراد، حاشیه نامنظم و زوائد سیتوپلاسمی را ثبت کنید.
- الگوی جمعیت را بسنجید. تنوع زیاد اندازه و شکل معمولاً بیشتر با پاسخ واکنشی سازگار است؛ جمعیت یکنواخت و مونومورف احتمال یک فرایند کلونال را افزایش میدهد، اما این قاعده مطلق نیست.
آموزش مرتبط: پس از شناسایی سلولها باید آنها را با مسیر حرکتی درست شمارش و به درصد و تعداد مطلق تبدیل کرد.
وقتی شمارش دستگاه قابل اتکا نیست: روش لام نئوبار، فرمول محاسبه و کنترل کیفی شمارش دستی WBC را در مقاله تخصصی زیر بخوانید.
جدول مقایسه مورفولوژی پنج گلبول سفید طبیعی
| سلول | اندازه تقریبی | هسته و کروماتین | سیتوپلاسم و گرانول | کلید شناسایی |
|---|---|---|---|---|
| نوتروفیل سگمانته | ۱۰–۱۴ میکرومتر | معمولاً ۳–۴ لوب با رابط نازک؛ کروماتین متراکم و کلوخهای | صورتی کمرنگ با گرانولهای ریز ثانویه | هسته چندلوبه و گرانولهای ظریف |
| لنفوسیت | اغلب ۱۰–۱۲؛ نوع بزرگ ۱۲–۱۶ میکرومتر | گرد، با کروماتین تیره و متراکم در لنفوسیت کوچک | حاشیه باریک آبی؛ گاهی چند گرانول آزوروفیلیک در LGL | هسته گرد متراکم با N:C بالا |
| مونوسیت | معمولاً ۱۵–۲۲ میکرومتر | لوبیایی، کلیوی یا چینخورده؛ کروماتین ظریف و توری | فراوان، خاکستری–آبی، گرانولهای غبارمانند و گاهی واکوئل | کروماتین توری + سیتوپلاسم خاکستری |
| ائوزینوفیل | ۱۲–۱۷ میکرومتر | اغلب دولوبه؛ کروماتین متراکم | گرانولهای درشت و یکنواخت نارنجی تا قرمز | هسته دولوبه و گرانول نارنجی درشت |
| بازوفیل | ۱۰–۱۶ میکرومتر | سگمانته، اما اغلب زیر گرانولها پنهان است | گرانولهای درشت بنفش تیره تا سیاه، با اندازه متغیر | گرانولهای تیرهای که روی هسته را میپوشانند |
کیت PTT هموستیکا
کیت PTT هموستیکا برای انجام تست زمان ترومبوپلاستین نسبی در آزمایشگاههای تشخیص طبی طراحی شده و انتخابی مناسب برای ارزیابی مسیر داخلی و مشترک انعقاد در بخش هموستاز است.
مناسب برای روشهای دستی و دستگاهی
دارای فعالکننده الاژیک اسید و سیلیکا بسته به نیاز آزمایشگاه
قیمت رقابتی و همیشه در دسترس
مورفولوژی نوتروفیل
نوتروفیل سگمانته بالغ
نوتروفیل بالغ معمولاً ۱۰ تا ۱۴ میکرومتر قطر دارد. هسته دارای ۳ تا ۴ لوب است که با رشتهای نازک از کروماتین به هم متصل شدهاند. کروماتین خشن، متراکم و بنفشرنگ است و سیتوپلاسم صورتی کمرنگ، گرانولهای ریز و یکنواخت دارد. وجود تعداد کمی نوتروفیل ۲ یا ۵ لوبه میتواند طبیعی باشد.
نوتروفیل
اندازه متوسط هسته چندلوبه کروماتین متراکم گرانول ظریف
نوتروفیل بند (Band neutrophil)
هسته بند به شکل نوار خمیده، C یا S دیده میشود و هنوز به لوبهای کاملاً جدا تقسیم نشده است. اگر فرورفتگی هسته وجود دارد، رابط میان بخشها ضخیم است و به رشته ظریف کروماتینی نوتروفیل سگمانته تبدیل نشده است. سیتوپلاسم و گرانولها ماهیت یک نوتروفیل بالغ را دارند.
تفکیک بند از سگمانته بین مشاهدهکنندگان تکرارپذیری محدودی دارد. راهنمای ICSH میپذیرد که آزمایشگاهها بندها را همراه نوتروفیلهای سگمانته گزارش کنند و در صورت افزایش واضح، کامنت مناسب بدهند.
نوتروفیل باند
تغییرات توکسیک نوتروفیل
- گرانولاسیون توکسیک: گرانولهای آزوروفیلیک درشت و بنفشرنگ که در پاسخ به عفونت یا التهاب ظاهر میشوند.
- اجسام دوهل (Döhle bodies): انکلوزیونهای منفرد یا متعدد آبی روشن تا خاکستری در حاشیه سیتوپلاسم نوتروفیل.
- واکوئلسازی: واکوئلهای کوچک یا بزرگ سیتوپلاسمی که همراه سایر تغییرات توکسیک میتوانند نشانه فعالشدن فاگوسیتوز باشند.
این سه یافته، بهویژه وقتی همزمان و در نمونه تازه دیده شوند، از یک پاسخ التهابی شدید حمایت میکنند؛ اما اختصاصی یک بیماری یا یک نوع عفونت نیستند. واکوئلسازی بهتنهایی در نمونه مانده در EDTA ممکن است آرتیفکت باشد. در شکل زیر گرانولاسیون توکسیک را مشاهده می کنید:
گرانولاسیون توکسیک
مورفولوژی لنفوسیت
لنفوسیت کوچک بالغ
لنفوسیت کوچک اغلب ۱۰ تا ۱۲ میکرومتر قطر دارد. هسته گرد یا کمی فرورفته، کروماتین بسیار متراکم و کلوخهای و هستک نامشخص است. سیتوپلاسم معمولاً به شکل حاشیهای باریک و آبیرنگ دیده میشود. نسبت N:C بالا مهمترین نمای کلی این سلول است.
لنفوسیت
لنفوسیت بزرگ و لنفوسیت گرانولار بزرگ (Large granular lymphocyte; LGL)
لنفوسیت بزرگ سیتوپلاسم بیشتری دارد و کروماتین آن اندکی بازتر از لنفوسیت کوچک است. در LGL، چند گرانول قرمز–بنفش مشخص در سیتوپلاسم آبی کمرنگ دیده میشود. وجود تعدادی LGL در خون طبیعی ممکن است و معمولاً در شمارش افتراقی در گروه لنفوسیتها شمرده میشود. در شکل زیر یک لنفوسیت گرانولار بزرگ مشاهده می کنید:
لنفوسیت گرانولار بزرگ
لنفوسیت واکنشی
لنفوسیت واکنشی در اثر تحریک ایمنی، بهخصوص در بسیاری از عفونتهای ویروسی، ایجاد میشود. اندازه سلول افزایش مییابد، سیتوپلاسم فراوان و بازوفیلیک میشود و ممکن است در محل تماس با RBCها آبی تیرهتر باشد یا دور گلبولهای قرمز حالت قالبگیری پیدا کند. هسته میتواند نامنظم یا لوبوله باشد، کروماتین نسبت به لنفوسیت بالغ بازتر شود و گاهی هستک دیده شود.جهت مطالعه جامع در مورد لنفوسیت واکنشی مقاله زیر را مطالعه کنید:
لنفوسیت آتیپیک چیست؟ بررسی کامل لنفوسیت آتیپیک (Atypical / Reactive Lymphocyte)
نشانه حافظهای: تنوع شکل و اندازه، سیتوپلاسم آبی فراوان و حاشیهای که با RBCهای مجاور تعامل دارد، بیشتر به نفع لنفوسیت واکنشی است.
مورفولوژی مونوسیت
مونوسیت معمولاً بزرگترین لکوسیت طبیعی خون محیطی است و اغلب ۱۵ تا ۲۲ میکرومتر قطر دارد. هسته آن ممکن است کلیوی، لوبیایی، نعلاسبی یا نامنظم و چینخورده باشد. کروماتین برخلاف لنفوسیت کوچک، ظریف، باز و شبیه توری یا رشتههای درهم است. سیتوپلاسم فراوان، خاکستری–آبی و دارای گرانولهای بسیار ریز غبارمانند است؛ واکوئلهای محدود نیز ممکن است دیده شوند.
مونوسیت
مورفولوژی ائوزینوفیل
ائوزینوفیل حدود ۱۲ تا ۱۷ میکرومتر قطر دارد و هسته آن معمولاً دولوبه است. گرانولهای ثانویه درشت، یکنواخت و نارنجی تا قرمز، سیتوپلاسم را پر میکنند اما معمولاً هسته را کاملاً نمیپوشانند. گرانولهای ائوزینوفیل از گرانولهای نوتروفیل بزرگتر و از نظر اندازه یکنواختتر هستند.
افزایش ائوزینوفیل میتواند در بیماریهای آلرژیک، عفونتهای انگلی خاص، واکنشهای دارویی و برخی نئوپلاسمهای میلوئیدی دیده شود؛ اما مورفولوژی طبیعی ائوزینوفیل بهتنهایی علت ائوزینوفیلی را مشخص نمیکند.
ائوزینوفیل
مورفولوژی بازوفیل
بازوفیل ۱۰ تا ۱۶ میکرومتر قطر دارد. هسته آن لوبوله است، اما اغلب به دلیل گرانولهای درشت بنفش بسیار تیره یا سیاه بهخوبی دیده نمیشود. گرانولها اندازه و توزیع یکنواختی ندارند و ممکن است روی هسته قرار بگیرند. بخشی از گرانولها طی رنگآمیزی حل میشوند و نواحی شفاف در سیتوپلاسم باقی میگذارند.
مراحل بلوغ رده میلوئیدی و شیفت به چپ (Left shift)
در خون طبیعی بالغین، پرومیلوسیت، میلوسیت و متامیلوسیت معمولاً دیده نمیشوند. ورود این سلولها به خون محیطی «شیفت به چپ» را مطرح میکند. شیفت به چپ میتواند واکنشی باشد، اما شدت آن، همراهی با بازوفیلی، دیسپلازی، بلاست، لکوسیتوز شدید یا الگوی لکواریتروبلاستیک ممکن است بررسی یک اختلال میلوئیدی را ضروری کند.
| مرحله | هسته | سیتوپلاسم/گرانول | نکته افتراقی |
|---|---|---|---|
| میلوبلاست | گرد یا بیضی، کروماتین ظریف، یک یا چند هستک مشخص | بازوفیلیک؛ گرانول ممکن است وجود داشته یا نداشته باشد | N:C بالا و بلوغنیافتگی واضح؛ آئرراد به نفع رده میلوئیدی است |
| پرومیلوسیت | گرد/بیضی، کروماتین ظریف تا متوسط، هستک معمولاً واضح | بازوفیلیک با گرانولهای اولیه آبی–بنفش یا قرمز؛ ناحیه گلژی روشن | گرانول اولیه فراوان همراه با هستک |
| میلوسیت | گرد یا بیضی، گاهی خارج از مرکز؛ کروماتین متراکمتر؛ بدون هستک | شروع غالبشدن گرانولهای اختصاصی | آخرین مرحله با هسته گرد؛ «نخودِ هسته» هنوز فرورفتگی عمیق ندارد |
| متامیلوسیت | کلیوی یا فرورفته؛ بدون هستک | گرانولهای اختصاصی واضح | فرورفتگی هسته، اما هنوز بند کامل تشکیل نشده است |
| نوتروفیل بند | نواری یا C/S شکل؛ بدون رشته باریک بین لوبها | گرانولهای ثانویه بالغ | هسته پیوسته با عرض نسبتاً یکنواخت |
| نوتروفیل سگمانته | ۲ تا ۵ لوب، اغلب ۳–۴ لوب با رابط نازک | صورتی کمرنگ و گرانولهای ظریف | بلوغ کامل هسته |
برای درک منشأ سلولها: مسیر تمایز میلوئیدی و لنفوئیدی از سلولهای بنیادی خونساز آغاز میشود. این مقاله ارتباط مراحل بلوغ با خون محیطی و مغز استخوان را توضیح میدهد.
سلولهای بنیادی خونساز؛ از مبانی مولکولی تا کاربرد آزمایشگاهی
کیت PT هموستیکا
کیت PT هموستیکا برای انجام تست زمان پروترومبین در آزمایشگاههای تشخیص طبی طراحی شده و گزینهای کاربردی برای بخش انعقاد، پایش مسیر خارجی انعقاد و ارزیابی عملکرد سیستم تست PT است.
مناسب برای روشهای دستی و دستگاهی
دارای ISI بین ۱٫۲ تا ۱٫۴ بسته به نیاز آزمایشگاه
قیمت رقابتی و همیشه در دسترس
مهمترین تغییرات غیرطبیعی مورفولوژی WBC
هیپرسگمانتاسیون نوتروفیل
نوتروفیل هیپرسگمانته دارای تعداد لوبهای بیش از حد است. بر اساس تعریف ICSH، مشاهده هر نوتروفیل با ۶ لوب یا بیشتر، یا وجود بیش از ۳٪ نوتروفیل ۵ لوبه در شمارش ۱۰۰ نوتروفیل، هیپرسگمانتاسیون محسوب میشود. این یافته کلاسیک در کمبود ویتامین B12 یا فولات دیده میشود، اما باید همراه MCV، مورفولوژی RBC و شرایط بالینی تفسیر شود.
هیپوسگمانتاسیون و Pelger–Huët
در نوتروفیل هیپوسگمانته، هسته معمولاً یک یا دو لوب دارد ولی کروماتین کاملاً متراکم و بالغ است. همین بلوغ کروماتین آن را از متامیلوسیت یا بند جدا میکند. این نما میتواند ارثی و خوشخیم باشد یا بهصورت شبه پلگر–هوئت (pseudo–Pelger–Huët) در دیسپلازی میلوئیدی، برخی بدخیمیها، عفونتها یا تحت اثر داروها دیده شود.
هیپوگرانولاسیون و دیسگرانولوپوئز
کاهش یا فقدان گرانولهای نوتروفیل، سیتوپلاسم را آبی–خاکستری و غیرطبیعی نشان میدهد. همراهی هیپوگرانولاسیون با هیپوسگمانتاسیون، اشکال هستهای غیرطبیعی یا سایر سیتوپنیها میتواند دیسپلازی را مطرح کند. بااینحال، تشخیص سندرم میلودیسپلاستیک (MDS) فقط بر پایه یک یافته منفرد در اسمیر خون محیطی انجام نمیشود.
آئرراد (Auer rod)
آئرراد یک انکلوزیون سیتوپلاسمی قرمز، سوزنی یا میلهای و حاصل تجمع غیرطبیعی گرانولهای اولیه است. مشاهده آن از رده میلوئیدی حمایت میکند و باید فوراً گزارش شود. وجود دستههای متعدد آئرراد در پرومیلوسیتهای غیرطبیعی، احتمال لوسمی پرومیلوسیتیک حاد (APL) را مطرح میکند.
سلول لهشده (Smudge cell)
سلول لهشده حاصل تخریب سلول شکننده هنگام تهیه اسمیر است و به شکل بقایای هسته بدون مرز سلولی واضح دیده میشود. تعداد زیاد آن در لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) شایع است، اما این یافته اختصاصی CLL نیست و بهتنهایی تشخیص ایجاد نمیکند. اگر سلولها بهعلت تخریب قابل شناسایی نیستند، تهیه اسمیر با روش اصلاحشده و بررسی شمارش افتراقی دستگاه میتواند کمککننده باشد.
بررسی همزمان کل اسمیر: هنگام ارزیابی WBC، مورفولوژی RBC و پلاکت نیز نباید نادیده گرفته شود. برای شناسایی و گزارش استاندارد قطعات گلبول قرمز، راهنمای زیر را ببینید.
شیستوسیت چیست؟ راهنمای شناسایی، شمارش و گزارش در اسمیر خون محیطی
افتراق لنفوسیت واکنشی، لنفوسیت غیرطبیعی و بلاست
این افتراق یکی از دشوارترین بخشهای مورفولوژی خون محیطی است. اصطلاح «لنفوسیت واکنشی» برای سلولهایی با علت خوشخیم و تحریک ایمنی مناسبتر است؛ در مقابل، برای جمعیتی که احتمال کلونال یا بدخیم بودن آن مطرح است، اصطلاح «لنفوسیت غیرطبیعی» همراه با توصیف مورفولوژی توصیه میشود.
| ویژگی | لنفوسیت واکنشی | بلاست | جمعیت لنفوئیدی مشکوک به کلونال |
|---|---|---|---|
| الگوی جمعیت | اغلب پلئومورف و متنوع | ممکن است نسبتاً یکنواخت باشد | اغلب مونومورف، ولی استثنا فراوان است |
| کروماتین | از نسبتاً متراکم تا باز؛ همراه طیفی از مراحل واکنشی | معمولاً ظریف و باز | بسته به نئوپلاسم؛ میتواند متراکم، شکافدار یا باز باشد |
| هستک | ممکن است دیده شود، معمولاً در برخی سلولها | اغلب یک یا چند هستک؛ گاهی نامشخص | متغیر؛ گاهی یک هستک برجسته |
| سیتوپلاسم | فراوان، آبی و گاه تیرهتر در محل تماس با RBC | اغلب کم تا متوسط و بازوفیلیک | متغیر؛ ممکن است کم، پرزدار، واکوئله یا نامنظم باشد |
| مرز سلول | اغلب نامنظم و قالبگیرنده اطراف RBCها | معمولاً صافتر، اما قطعی نیست | بسته به نوع بیماری متغیر |
| اقدام | همبستگی با بالین و CBC؛ گزارش در صورت معنیدار بودن | شمارش و گزارش فوری طبق SOP؛ بررسی تکمیلی | توصیف، گزارش و بررسی با فلوسایتومتری در صورت اندیکاسیون |
شمارش افتراقی گلبول سفید چگونه انجام و گزارش میشود؟
شمارش افتراقی گلبول سفید باید در ناحیه مونولایر اسمیر، با مسیر حرکتی منظم و بر اساس حداقل تعداد سلول تعیینشده در روش اجرایی آزمایشگاه انجام شود. درصد هر رده باید همراه با WBC کل و ترجیحاً تعداد مطلق همان رده تفسیر شود؛ زیرا درصد بهتنهایی ممکن است گمراهکننده باشد.
- تطبیق نمونه: شناسه بیمار، کیفیت نمونه، وجود لخته و زمان نمونهگیری را کنترل کنید.
- مرور نتایج دستگاه: WBC، شمارش مطلق هر رده، هیستوگرام/اسکترگرام، فلگها و دلتاچک را ببینید.
- اسکن اسمیر: در بزرگنمایی پایین، کیفیت رنگ، توزیع سلولها، لبه پرمانند، تجمعها و سلولهای بزرگ غیرطبیعی را بررسی کنید.
- شمارش افتراقی: در ناحیه مونولایر، حداقل تعداد سلول تعیینشده در روش اجرایی آزمایشگاه را با الگوی حرکت منظم بشمارید. در کار روتین شمارش ۱۰۰ سلولی رایج است؛ در ارزیابیهای تشخیصی خاص ممکن است شمارش ۲۰۰ سلولی لازم باشد.
- ثبت مورفولوژی: تغییرات هستهای، سیتوپلاسمی، گرانولها، سلولهای نابالغ و جمعیتهای غیرطبیعی را ثبت کنید.
- گزارش شمارش مطلق: برای تفسیر بالینی، تعداد مطلق هر رده معمولاً از درصد آن ارزشمندتر است. درصد را در WBC کل ضرب کنید تا شمارش مطلق به دست آید.
- کامنت تفسیری: یافته را توصیف کنید، شدت یا فراوانی را طبق نظام مصوب آزمایشگاه بنویسید و در صورت لزوم بررسی تکمیلی را پیشنهاد دهید.
- اطلاع فوری: بلاست جدید، آئرراد، شک به APL یا سایر یافتههای بحرانی را طبق فهرست Critical Result و SOP آزمایشگاه فوراً اطلاع دهید و مستند کنید.
آموزش پایه و تکمیلی: برای مرور مراحل شمارش سلولی، بررسی مغز استخوان و اصول آزمایشهای پایه هماتولوژی، فصل آموزشی زیر را ببینید.
دوره آموزش تصویری هماتولوژی؛ آزمایشهای پایه خون و مغز استخوان
چه زمانی اسمیر باید تکرار یا با روش دیگری تأیید شود؟
اسمیر باید زمانی تکرار شود که کیفیت نمونه یا گستره مانع شناسایی مطمئن سلولها باشد. تکرار مشاهده روی همان اسمیر، تهیه اسمیر جدید از همان نمونه و درخواست نمونه تازه سه اقدام متفاوتاند و انتخاب آنها به منشأ خطا بستگی دارد.
| وضعیت مشاهدهشده | اقدام پیشنهادی آزمایشگاه | منطق تصمیم |
|---|---|---|
| اسمیر ضخیم، کوتاه، رگهدار یا فاقد مونولایر مناسب | تهیه مجدد اسمیر از همان نمونه، اگر نمونه از نظر زمان و کیفیت قابل قبول است | خطا مربوط به تهیه گستره است، نه لزوماً نمونه بیمار |
| رنگآمیزی بسیار آبی، صورتی، رسوبدار یا فاقد تفکیک هسته و سیتوپلاسم | تکرار رنگآمیزی یا تهیه لام جدید پس از بررسی بافر، زمان و رنگ | نامگذاری سلول در رنگ نامناسب قابل اعتماد نیست |
| واکوئلسازی یا تغییرات دژنراتیو ناسازگار با بالین در نمونه مانده | درخواست نمونه تازه و تهیه سریع اسمیر | آرتیفکت نگهداری در EDTA باید از تغییر واقعی جدا شود |
| فلگ بلاست یا سلول غیرطبیعی با اسمیر اولیه نامطمئن | بازبینی توسط فرد دوم، اسکن لبهها و در صورت نیاز نمونه تازه یا بررسی تکمیلی | پیامد بالینی خطای منفی یا مثبت کاذب بالاست |
| جمعیت لنفوئیدی مونومورف یا بلاست مشکوک | گزارش توصیفی، اطلاع طبق روش اجرایی و بررسی فلوسایتومتری در صورت اندیکاسیون | مورفولوژی بهتنهایی معمولاً رده و کلونالیته را قطعی نمیکند |
| شک به APL یا مشاهده آئررادهای متعدد | اطلاع فوری به پزشک و پیگیری مسیر بحرانی آزمایشگاه | خطر اختلال انعقادی و خونریزی شدید، اقدام سریع را ضروری میکند |
نمونه کامنت گزارش مورفولوژی WBC به فارسی و انگلیسی
کامنت مناسب باید یافته قابل مشاهده را توصیف کند و از تشخیص قطعیِ فاقد شواهد تکمیلی پرهیز کند. نمونههای زیر باید با مقدار واقعی، سابقه بیمار و روش اجرایی آزمایشگاه تطبیق داده شوند.
| سناریو | نمونه کامنت فارسی | نمونه کامنت انگلیسی |
|---|---|---|
| تغییرات توکسیک نوتروفیل | نوتروفیلها گرانولاسیون توکسیک و اجسام دوله نشان میدهند؛ یافته با پاسخ التهابی یا عفونی سازگار است و نیازمند تطبیق بالینی است. | Neutrophils show toxic granulation and Döhle bodies. The findings are compatible with a reactive inflammatory or infectious process; clinical correlation is advised. |
| لنفوسیتهای واکنشی | لنفوسیتهای واکنشی با افزایش اندازه و سیتوپلاسم بازوفیلیک مشاهده شدند؛ تطبیق با وضعیت بالینی بیمار توصیه میشود. | Reactive lymphocytes with increased cell size and basophilic cytoplasm are present. Clinical correlation is recommended. |
| سلول لنفوئیدی غیرطبیعی | جمعیتی از سلولهای لنفوئیدی غیرطبیعی دیده شد. بررسی تکمیلی از جمله فلوسایتومتری بر اساس یافتههای بالینی و آزمایشگاهی پیشنهاد میشود. | A population of abnormal lymphoid cells is present. Further evaluation, including flow cytometry when clinically indicated, is recommended. |
| سلولهای نابالغ مشکوک به بلاست | سلولهای نابالغ با کروماتین ظریف و هستک قابل مشاهده در خون محیطی دیده شدند. بررسی فوری هماتولوژی و آزمونهای تکمیلی توصیه میشود. | Immature cells with fine chromatin and visible nucleoli are present in peripheral blood. Urgent hematology review and further diagnostic evaluation are recommended. |
پلاسمای کنترل نرمال هموستیکا
پلاسمای کنترل نرمال هموستیکا به عنوان یک مقلد پلاسما برای کنترل کیفیت آزمایشهای انعقادی مورد استفاده قرار میگیرد و گزینهای مناسب برای بررسی صحت عملکرد تستهای PT و APTT پیش از انجام آزمایش بر روی نمونه بیماران است.
مناسب برای کنترل کیفی تستهای PT و APTT
حاوی ۱۰ ویال لیوفیلیزه
قیمت رقابتی و همیشه در دسترس
خطاهای رایج در شناسایی مورفولوژی گلبول سفید
- تشخیص از روی اندازه بهتنهایی: اندازه سلول در بخشهای مختلف اسمیر و با نحوه پخش شدن تغییر میکند.
- اشتباه متامیلوسیت با مونوسیت: متامیلوسیت کروماتین متراکمتر و گرانولهای اختصاصی دارد؛ مونوسیت کروماتین توری و سیتوپلاسم خاکستری دارد.
- اشتباه مونوسیت با لنفوسیت واکنشی: رنگ سیتوپلاسم، الگوی کروماتین و رفتار حاشیه سلول نسبت به RBCها را همزمان بررسی کنید.
- شمردن شبه پلگر–هوئت بهعنوان بند یا متامیلوسیت: کروماتین بسیار متراکم نشان میدهد سلول بالغ است، حتی اگر هسته کملوب باشد.
- تعبیر هر واکوئل بهعنوان سپسیس: واکوئل ممکن است ناشی از ماندن نمونه در EDTA باشد؛ همراهی با گرانولاسیون توکسیک و اجسام دوله و تازگی نمونه اهمیت دارد.
- معادلدانستن سلول لهشده با CLL: این سلولها نشانه شکنندگی هستند و اختصاصی یک بیماری نیستند.
- اعتماد کامل به درصدها: مثلاً ۲۰٪ لنفوسیت در WBC بسیار بالا میتواند لنفوسیتوز مطلق مهمی ایجاد کند. همیشه شمارش مطلق را محاسبه کنید.
- تشخیص بدخیمی بر اساس یک سلول: بهجز یافتههای بسیار مشخص مانند آئرراد که جهت تشخیصی مهمی میدهند، الگوی جمعیت و آزمونهای تأییدی ضروریاند.
- نادیدهگرفتن سن: توزیع WBC و پلئومورفی لنفوسیتها در کودکان با بزرگسالان متفاوت است و باید از محدوده مرجع سنی استفاده شود.
چکلیست سریع شناسایی WBC زیر میکروسکوپ
| سؤال | آنچه باید ثبت شود |
|---|---|
| سلول چقدر بزرگ است؟ | مقایسه با قطر RBC؛ کوچک، متوسط یا بزرگ |
| N:C چقدر است؟ | بالا، متوسط یا پایین |
| هسته چه شکلی دارد؟ | گرد، کلیوی، نواری، لوبوله، شکافدار یا چینخورده |
| کروماتین چگونه است؟ | ظریف و باز، متوسط، یا خشن و متراکم |
| هستک دیده میشود؟ | تعداد، اندازه و وضوح |
| سیتوپلاسم چگونه است؟ | مقدار، رنگ، حاشیه و وجود واکوئل |
| گرانول یا انکلوزیون دارد؟ | رنگ، اندازه، توزیع؛ دوله یا آئرراد |
| جمعیت یکنواخت است؟ | پلئومورف یا مونومورف بودن و فراوانی سلول غیرطبیعی |
| با CBC و فلگها سازگار است؟ | شمارش مطلق، دلتاچک، اسکترگرام و وضعیت بالینی |
برای تکمیل مهارت شمارش دستی: اگر شمارش پلاکت دستگاه با اسمیر همخوانی ندارد، روش دستی و خطاهای آن را جداگانه مرور کنید.
شمارش دستی پلاکت با آمونیوم اگزالات؛ فرمول، خطاها و کنترل کیفی
آموزش مکمل لام نئوبار: اصول رقیقسازی، شمارش و محاسبه RBC در مقاله تخصصی زیر ارائه شده است.
مطالب تکمیلی مرتبط با هماتولوژی و انعقاد
پیوندهای زیر مستقیماً بخشی از شناسایی مورفولوژی WBC نیستند، اما برای تکمیل تفسیر CBC، مورفولوژی RBC، ارزیابی پلاکت، کمخونی و آزمونهای انعقادی کاربرد دارند.
برای افتراق تجمع سکهای RBC از آگلوتیناسیون واقعی و اصلاح خطاهای CBC.
برای درک اختلاف مفهومی و کاربرد RDW-CV و RDW-SD در تفسیر آنیزوسیتوز.
برای آشنایی با مفهوم رتیکولوسیت و نقش آن در ارزیابی پاسخ مغز استخوان به کمخونی.
برای مرور یافتههای آزمایشگاهی، مورفولوژی و روش تشخیص اسفروسیتوز ارثی.
برای افتراق مفهوم مقدار هموگلوبین هر RBC از غلظت هموگلوبین داخل گلبول قرمز.
برای طبقهبندی کمخونیها بر اساس علت و الگوی مورفولوژیک گلبول قرمز.
برای یادگیری رنگآمیزی حیاتی، شمارش و محاسبه درصد رتیکولوسیت.
ابزار آنلاین برای محاسبه سریع شمارش اصلاحشده رتیکولوسیت.
برای بررسی پاسخ مؤثر مغز استخوان در کمخونی از شاخص تولید رتیکولوسیت استفاده کنید.
برای درک فرمول، تصحیح زمان بلوغ و تفسیر شاخص تولید رتیکولوسیت.
برای مرور محدودههای مرجع شاخصهای گلبول قرمز و محدودیت تفسیر آنها.
برای بررسی آزمایشگاهی آنتیبادی یا کمپلمان متصل به RBC بیمار.
برای آشنایی با شناسایی آنتیبادیهای آزاد سرم در آزمایش کومبس غیرمستقیم.
برای مرور آزمون زمان انعقاد فعالشده و خطاهای پیشتحلیلی و تحلیلی آن.
برای درک ارزیابی ویسکوالاستیک تشکیل، استحکام و لیز لخته.
برای مرور روشهای سنجش عملکرد پلاکت از PFA-100 تا اگریگومتری.
برای آشنایی با مشخصات رپیدتست ایمونوشیمیایی خون مخفی مدفوع.
برای مرور مواد کنترل، تناوب کنترل کیفی و برخورد با نتیجه نامعتبر تست OB.
سؤالات متداول درباره مورفولوژی گلبول سفید
۱. بهترین ناحیه اسمیر برای شناسایی WBC کجاست؟
ناحیه مونولایر نزدیک لبه پرمانند، جایی که RBCها عمدتاً تکلایهاند و همپوشانی زیادی ندارند. لبه و کنارهها نیز باید برای یافتن سلولهای بزرگ غیرطبیعی اسکن شوند.
۲. چگونه نوتروفیل بند را از نوتروفیل سگمانته افتراق دهیم؟
در نوتروفیل سگمانته، لوبها با رشته باریک کروماتین وصلاند؛ در بند، هسته پیوسته است و رابط باریک واقعی میان لوبها وجود ندارد. به دلیل اختلاف بین مشاهدهکنندگان، برخی آزمایشگاهها بند را همراه نوتروفیل بالغ گزارش میکنند.
۳. تفاوت مونوسیت و لنفوسیت واکنشی چیست؟
مونوسیت معمولاً کروماتین توری، هسته چینخورده و سیتوپلاسم خاکستری–آبی دارد. لنفوسیت واکنشی اغلب سیتوپلاسم آبیتر دارد که کنار RBCها پررنگ میشود و مرز آن دور سلولهای مجاور قالب میگیرد.
۴. آیا لنفوسیت واکنشی همان لنفوسیت آتیپیک است؟
اصطلاح «آتیپیک» مبهم است. ICSH توصیه میکند برای علت خوشخیم از «لنفوسیت واکنشی» و در موارد مشکوک به نئوپلاسم از «لنفوسیت غیرطبیعی» همراه با توصیف سلول استفاده شود.
۵. آیا وجود بلاست در خون محیطی همیشه به معنی لوسمی است؟
خیر؛ اما در یک فرد بالغ یافتهای غیرطبیعی و مهم است و باید سریع بررسی شود. تفسیر به درصد و تعداد مطلق بلاست، وضعیت بالینی و نتایج مغز استخوان، فلوسایتومتری و ژنتیک وابسته است.
۶. آیا آئرراد در لنفوبلاست دیده میشود؟
خیر. آئرراد از رده میلوئیدی حمایت میکند و در میلوبلاستها یا پرومیلوسیتهای غیرطبیعی دیده میشود. مشاهده آن باید گزارش شود.
۷. گرانولاسیون توکسیک یعنی عفونت باکتریایی است؟
میتواند در عفونت و التهاب شدید دیده شود، اما اختصاصی عفونت باکتریایی نیست. این یافته باید همراه اجسام دوله، واکوئلها، شیفت به چپ، CBC و وضعیت بیمار تفسیر شود.
۸. چه زمانی واکوئل نوتروفیل آرتیفکت محسوب میشود؟
وقتی نمونه مدت زیادی در EDTA مانده باشد، واکوئلسازی میتواند مصنوعی باشد. نبود سایر تغییرات توکسیک و ناسازگاری با وضعیت بالینی نیز احتمال آرتیفکت را بیشتر میکند.
۹. آیا سلول لهشده (Smudge cell) بهتنهایی CLL را ثابت میکند؟
خیر. سلول لهشده در CLL شایع است، اما اختصاصی نیست. تشخیص CLL به لنفوسیتوز کلونال و ایمونوفنوتایپ مناسب نیاز دارد.
۱۰. نوتروفیل هیپرسگمانته چگونه تعریف میشود؟
وجود هر نوتروفیل با ۶ لوب یا بیشتر، یا بیش از ۳٪ نوتروفیل ۵ لوبه در بررسی ۱۰۰ نوتروفیل، معیار مورفولوژیک هیپرسگمانتاسیون است.
۱۱. مهمترین تفاوت شبه پلگر–هوئت (pseudo–Pelger–Huët) با متامیلوسیت چیست؟
در شبه پلگر–هوئت، با وجود کملوب بودن هسته، کروماتین بسیار متراکم و بالغ است. متامیلوسیت کروماتین کمتر متراکم و هسته کلیویِ مرحله نابالغ دارد.
۱۲. آیا شمارش دستی از دستگاه دقیقتر است؟
در نمونههای طبیعی، دستگاه با شمارش هزاران سلول معمولاً از شمارش افتراقی دستی دقیقتر و تکرارپذیرتر است. مزیت میکروسکوپ، شناسایی و توصیف جمعیتهای غیرطبیعی و تغییرات کیفی است.
۱۳. برای شمارش افتراقی دستی چند WBC باید شمرده شود؟
در کار روتین معمولاً ۱۰۰ سلول شمرده میشود، ولی در ارزیابیهای تشخیصی خاص، شمارش ۲۰۰ سلولی یا بیشتر ممکن است طبق SOP آزمایشگاه لازم باشد.
۱۴. آیا درصد WBC برای تفسیر کافی است؟
خیر. شمارش مطلق هر رده باید در نظر گرفته شود، زیرا درصد طبیعی میتواند در حضور WBC کل بسیار بالا یا پایین، تعداد مطلق غیرطبیعی ایجاد کند.
۱۵. آیا میتوان نوع لوسمی را فقط با اسمیر تشخیص داد؟
اسمیر میتواند سرنخ بسیار قوی ایجاد کند، اما در اغلب موارد تعیین رده و طبقهبندی نهایی به فلوسایتومتری، سیتوشیمی، سیتوژنتیک و آزمون مولکولی نیاز دارد.
۱۶. چه زمانی شمارش افتراقی دستی باید انجام شود؟
شمارش افتراقی دستی زمانی انجام میشود که فلگ دستگاه، جمعیت غیرطبیعی، سلول نابالغ، اختلاف با نتایج قبلی یا ناسازگاری با وضعیت بالینی وجود داشته باشد. معیار دقیق باید در هر آزمایشگاه اعتبارسنجی و در روش اجرایی ثبت شود.
۱۷. چه زمانی برای جمعیت لنفوئیدی غیرطبیعی فلوسایتومتری پیشنهاد میشود؟
در حضور یک جمعیت پایدار یا مونومورف، لنفوسیتوز مطلق غیرقابل توضیح، سلولهای لنفوئیدی غیرطبیعی یا سایر یافتههای مشکوک، فلوسایتومتری بر اساس قضاوت بالینی و آزمایشگاهی میتواند برای بررسی کلونالیته و تعیین ایمونوفنوتایپ درخواست شود.
۱۸. آیا مورفولوژی WBC علت لکوسیتوز یا لکوپنی را مشخص میکند؟
خیر. مورفولوژی میتواند سرنخهایی مانند شیفت به چپ، تغییرات توکسیک، بلاست یا جمعیت لنفوئیدی غیرطبیعی نشان دهد، اما علت افزایش یا کاهش WBC با ترکیب شرح حال، شمارش مطلق، سایر نتایج آزمایشگاهی و بررسیهای تکمیلی تعیین میشود.
۱۹. بهترین رنگآمیزی برای بررسی مورفولوژی گلبول سفید چیست؟
رنگآمیزیهای گروه رومانوفسکی مانند رایت–گیمسا یا می–گرونوالد–گیمسا برای بررسی روتین مناسباند. کیفیت رنگ، pH بافر، زمان رنگآمیزی و خشکشدن سریع اسمیر از نام تجاری رنگ مهمتر است.
۲۰. آیا یک WBC غیرطبیعی در اسمیر باید گزارش شود؟
پاسخ به نوع سلول، اهمیت بالینی و سیاست آزمایشگاه بستگی دارد. آئرراد یا بلاست جدید اهمیت فوری دارد، اما یک سلول دژنراتیو یا تغییر خفیف غیراختصاصی ممکن است ابتدا به بازبینی لام یا نمونه تازه نیاز داشته باشد.
جمعبندی راهنمای مورفولوژی گلبول سفید
شناسایی صحیح مورفولوژی گلبول سفید با حفظ کردن چند تصویر انجام نمیشود؛ بلکه حاصل یک روش ثابت و توصیفی است. اندازه، نسبت N:C، شکل و بلوغ هسته، کروماتین، هستک، رنگ سیتوپلاسم و نوع گرانولها باید با هم دیده شوند. نوتروفیل با هسته چندلوبه، لنفوسیت کوچک با هسته گرد و متراکم، مونوسیت با کروماتین توری و سیتوپلاسم خاکستری، ائوزینوفیل با گرانول نارنجی درشت و بازوفیل با گرانول بنفش تیره شناخته میشوند.
ارزش واقعی اسمیر زمانی آشکار میشود که تغییرات واکنشی، دیسپلازی، سلولهای نابالغ یا جمعیت غیرطبیعی با دادههای CBC و وضعیت بالینی ترکیب شوند. گزارش حرفهای باید هم دقیق و توصیفی باشد و هم حدود توان تشخیصی مورفولوژی را رعایت کند.
منابع معتبر برای مطالعه بیشتر
- Palmer L, Briggs C, McFadden S, et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. International Journal of Laboratory Hematology. 2015;37:287–303. DOI: 10.1111/ijlh.12327.
- International Society for Laboratory Hematology. Suggested Criteria for Action Following Automated CBC and WBC Differential Analysis.
- American Society of Hematology. ASH Image Bank: Atlas of normal and abnormal blood cells.
- Chase ML, Drews R, Zumberg MS, et al. Consensus recommendations on peripheral blood smear review: defining curricular standards and fellow competency. Blood Advances. 2023;7(13):3244–3252.
- Blumenreich MS. The White Blood Cell and Differential Count. In: Clinical Methods. 3rd ed. NCBI Bookshelf.