مقدمه

آزمایش PTT یا​ زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال‌شده (aPTT – Activated Partial Thromboplastin Time) یکی از آزمایش‌های کلیدی در آزمایشگاه‌های پزشکی است که اطلاعات مهمی درباره مسیرهای داخلی و مشترک انعقاد خون فراهم می‌کند. این آزمایش به‌طور گسترده برای بررسی احتمال خونریزی پیش از عمل جراحی، تشخیص کمبود فاکتورهای انعقادی و پایش درمان‌های ضدانعقادی مانند هپارین استفاده می‌شود. در این مقاله جامع، به اصول، روش انجام و تفسیر نتایج آزمایش aPTT می‌پردازیم تا راهنمایی کاربردی برای متخصصان آزمایشگاه فراهم کنیم.

اصول آزمایش PTT

آزمایش PTT مدت زمان لازم را برای تشکیل لخته در پلاسمای سیتراته‌ی بیمار، پس از افزودن فعال‌کننده، فسفولیپیدها و کلسیم اندازه‌گیری می‌کند. این آزمایش با هدف بررسی عملکرد فاکتورهای انعقادی در مسیر داخلی (فاکتورهای XII، XI، IX، VIII) و مسیر مشترک (فاکتورهای X، V، II، I) انجام می‌شود.

اجزای اصلی آزمایش عبارتند از:

• پلاسمای سیتراته بیمار: نمونه‌ای که برای آزمایش آماده می‌شود؛ معمولاً پلاسمای عاری از پلاکت (Platelet Poor Plasma – PPP) است که با سانتریفیوژ کردن نمونه به دست می‌آید.
• فعال‌کننده سطحی (Surface activator): موادی مانند کائولن (Kaolin)، الاژیک اسید (Ellagic Acid) و سیلیکا (Silica) که هر کدام مکانیزم متفاوتی برای فعال‌سازی فاکتور XII دارند و آغازگر مسیر داخلی انعقاد هستند.
• فسفولیپیدها: نقش جایگزین غشای پلاکتی را ایفا می‌کنند و به فعال‌سازی آبشار انعقاد کمک می‌کنند. ترکیب و نوع فسفولیپیدها در کیت‌های مختلف متفاوت است و بر حساسیت آزمایش تأثیرگذار است.
• کلرید کلسیم (Calcium chloride): اثر ضدانعقادی سیترات (که خون را برای آزمایش مهار می‌کند) را خنثی کرده و امکان تشکیل لخته را فراهم می‌کند.

نکته مهم: ترتیب ترکیب مواد در آزمایش به صورت معمول، ابتدا پلاسمای بیمار با فعال‌کننده و فسفولیپیدها مخلوط شده و پس از آن کلرید کلسیم افزوده می‌شود.

حساسیت و تفاوت معرف‌ها (Reagents)

معرف‌های مورد استفاده در آزمایش PTT، از جمله فعال‌کننده‌ها و فسفولیپیدها، از نظر حساسیت به کمبود فاکتورهای انعقادی متفاوت هستند. برای مثال:

• کیت‌هایی با فعال‌کننده‌های قوی مانند سیلیکا می‌توانند تغییرات جزئی در فاکتورهای VIII یا IX را شناسایی کنند و زمان aPTT را طولانی‌تر نشان دهند در مقابل معرف‌های با حساسیت کمتر ممکن است زمان کوتاه‌تری را برای همان کمبود ثبت کنند.

این تفاوت‌ها باعث می‌شود که هر آزمایشگاه لازم باشد محدوده مرجع مخصوص به کیت و دستگاه‌های خود را تعیین و استانداردسازی کند. همچنین استفاده از روش‌های استاندارد و یکنواخت آزمایشگاهی برای دستیابی به نتایج قابل اعتماد ضروری است.

برای مشاهده بروشور و پروانه کیت PTT شرکت هموستیکا می‌توانید به لینک زیر مراجعه کنید:
کیت aPTT هموستیکا

c کیت PTT هموستیکا

استانداردسازی و اهمیت بالینی

برخلاف آزمایش PT که از شاخص INR (International Normalized Ratio) برای استانداردسازی استفاده می‌کند، نتایج aPTT معمولاً به‌صورت ثانیه گزارش می‌شوند و بر اساس محدوده مرجع خاص هر آزمایشگاه تفسیر می‌گردند.

در بیمارانی که تحت درمان با هپارین غیرفرکشنه (Unfractionated Heparin – UFH) هستند، محدوده درمانی اغلب با نسبت درمانی هپارین تعیین می‌شود؛ به طور مثال، 1.5 تا 2.5 برابر میانگین aPTT نرمال. این انعطاف‌پذیری به پایش دقیق‌تر درمان کمک می‌کند، هرچند فاقد استاندارد جهانی مانند INR است که همین موضوع اهمیت بالای کنترل کیفیت و برنامه‌های IQC و EQA را در این آزمایش دوچندان می‌کند.

جمع‌آوری نمونه برای آزمایش aPTT

• جمع‌آوری خون: استفاده از لوله‌های حاوی ضدانعقاد سیترات سدیم 3.2% با نسبت خون به ضدانعقاد 9:1 توصیه می‌شود.
• جلوگیری از آلودگی: از استفاده از نمونه‌هایی که حاوی EDTA، هپارین یا اگزالات باشند، باید اجتناب شود، زیرا این مواد می‌توانند فرآیند انعقاد را مختل کنند.
• آماده‌سازی پلاسمای عاری از پلاکت (PPP): نمونه باید به مدت 15 دقیقه در سرعت 2000g سانتریفیوژ شود تا تعداد پلاکت‌ها به زیر 10,000 در میکرولیتر برسد.
• نگهداری نمونه: پلاسمای آماده‌شده می‌تواند تا 4 ساعت در دمای 20-25 درجه سانتی‌گراد و تا 2 هفته در دمای -20 درجه سانتی‌گراد نگهداری شود. هرگز جهت ذخیره سازی نمونه از دمای یخچال استفاده نکنید.
• کیفیت نمونه: از نمونه‌های کدر، زرد (ایکتریک) یا همولیز شده استفاده نشود. لوله‌ها باید حداقل تا 90 درصد ظرفیت پر شده و پس از خون‌گیری به آرامی چندین بار سر و ته شوند تا خون و ضدانعقاد کاملاً مخلوط شوند.

محدوده مرجع aPTT

محدوده نرمال aPTT معمولاً بین 25 تا 35 ثانیه است، اما این بازه می‌تواند بسته به نوع معرف، دستگاه و روش آزمایشگاهی کمی متفاوت باشد. تعیین محدوده مرجع اختصاصی برای هر آزمایشگاه از طریق آزمایش روی افراد سالم توصیه می‌شود. جهت آگاهی از روش تعیین محدوده مرجع برای آزمایش های انعقادی می توانید به لینک زیر مراجعه کنید:

تعیین رنج نرمال برای آزمایش‌های انعقادی : راهنمای جامع برای متخصصان و کارشناسان آزمایشگاه

روش‌های انجام آزمایش aPTT

1. روش دستی

• کیت PTT (شامل فعال‌کننده و فسفولیپید) را 10 دقیقه در دمای 37 درجه سانتی‌گراد گرم کنید و خوب مخلوط نمایید.
• 100 میکرولیتر پلاسمای بیمار را در لوله آزمایش ریخته و 1 دقیقه در دمای 37 درجه سانتی‌گراد نگه دارید.
• 100 میکرولیتر معرف گرم‌شده را اضافه کنید، سپس 3 تا 5 دقیقه (طبق دستور سازنده) صبر کنید.
• 100 میکرولیتر کلرید کلسیم اضافه کنید و همزمان کورنومتر را روشن نمایید.
• زمان لازم برای تشکیل لخته را ثبت کنید.

2. روش نیمه‌اتوماتیک

این روش از تشخیص مکانیکی تشکیل لخته استفاده می‌کند و نیاز به افزودن دستی معرف دارد اما زمان تشکیل لخته را به صورت اتوماتیک تشخیص می دهد. از جمله کواگوکومتر های نیمه اتوماتیک موجود در بازار آزمایشگاه ایران می توان به دستگاه کواگولومتر نیمه اتوماتیک stago و دستگاه کواگولومتر نیمه اتوماتیک استیلکس اشاره کرد.

3. روش اتوماتیک

با استفاده از دستگاه‌های کاملاً خودکار (مانند Stago، Sysmex یا ACL TOP) و تشخیص نوری یا الکترومکانیکی لخته انجام می‌شود. این روش امکان بررسی همزمان چندین نمونه را با دقت و سرعت بالا فراهم می‌کند.

• در روش نوری ممکن است نمونه‌های لیپمیک (چربی‌دار) اختلال ایجاد کنند و روش مکانیکی برای نمونه‌های زرد رنگ یا همولیز شده مناسب‌تر است.

علل طولانی شدن PTT

طولانی شدن PTT ممکن است ناشی از عوامل مختلفی باشد که می‌توان آنها را در چند دسته کلی طبقه‌بندی کرد:

• کمبود فاکتورها: نقص ارثی یا اکتسابی در فاکتورهای XII، XI، IX، VIII، X، V، II یا فیبرینوژن (I).
• مهارکننده‌ها (Inhibitors): آنتی‌بادی‌هایی مانند آنتی بادی ضد فاکتور VIII یا لوپوس آنتی‌کواگولانت (Lupus Anticoagulant) که فعالیت فاکتورهای انعقادی را مهار می‌کنند.
• شرایط بالینی: بیماری کبدی که تولید فاکتورهای انعقادی را مختل می‌کند.
• داروها: درمان‌های ضدانعقادی مانند هپارین غیرفرکشنه (UFH) یا مهارکننده‌های مستقیم ترومبین (مانند آرگاتروبان).

کنترل کیفیت در آزمایش aPTT: اصول، اجزا و روش‌ها

کنترل کیفیت (Quality Control) در آزمایشگاه‌های انعقادی، به مجموعه اقداماتی گفته می‌شود که با هدف اطمینان از دقت، صحت، قابلیت تکرار و قابلیت اعتماد نتایج آزمایش انجام می‌شود. آزمایش PTT به دلیل اهمیت بالایی که در تشخیص و پایش درمان بیماران دارد، نیازمند برنامه‌های دقیق و منظم کنترل کیفیت است.

اجزای کنترل کیفیت

1. کنترل کیفیت داخلی (Internal Quality Control – IQC):
   نظارت روزانه بر عملکرد آزمایشگاه و تجهیزات با استفاده از پلاسمای کنترل نرمال و غیرنرمال. نتایج باید روی نمودارهای Levey-Jennings ثبت و با قوانین Westgard تحلیل شوند.
2. کنترل کیفیت خارجی (External Quality Assessment – EQA):
   شرکت در برنامه‌های ارزیابی کیفیت خارجی برای اطمینان از صحت و دقت نتایج در مقایسه با استانداردهای بین‌المللی.
3. کالیبراسیون و نگهداری تجهیزات:
   کالیبراسیون دوره‌ای دستگاه‌ها و نگهداری پیشگیرانه طبق دستور سازنده.
4. آموزش و ارزیابی عملکرد کارکنان:
   آموزش مداوم پرسنل و ارزیابی عملکرد جهت کاهش خطاهای انسانی.
5. مدیریت کیفیت نمونه:
   نظارت بر روش‌های نمونه‌گیری، نگهداری و آماده‌سازی نمونه‌ها برای جلوگیری از خطاهای پیش‌تحلیلی.

کاربرد عملی کنترل کیفیت

• ثبت دقیق نتایج کنترل‌های داخلی و مقایسه با محدوده‌های تعریف شده
• تحلیل روند نمودارهای Levey-Jennings و تشخیص انحرافات با قوانین Westgard
• اقدام سریع در صورت بروز نتایج غیرمجاز
• شرکت منظم در برنامه‌های EQA
• مستندسازی کامل فرآیندهای کالیبراسیون، تعمیرات و آموزش

اهمیت کنترل کیفیت جامع

• افزایش دقت و صحت نتایج
• کاهش خطاهای پیش‌تحلیلی، تحلیلی و پس‌تحلیلی
• ارتقاء اعتماد پزشکان و بیماران
• کمک به تشخیص و پایش درمان مؤثر
• حفظ اعتبار آزمایشگاه در سطح ملی و بین‌المللی

نتیجه‌گیری

آزمایش aPTT ابزاری حیاتی در تشخیص و مدیریت مشکلات انعقادی است که دقت آزمایشگاهی را با تصمیم‌گیری‌های بالینی به هم پیوند می‌دهد. با درک دقیق اصول آزمایش، حساسیت معرف‌ها، اهمیت استانداردسازی روش‌ها، و اجرای برنامه‌های کنترل کیفیت جامع، کارشناسان آزمایشگاه می‌توانند به بهبود تشخیص و درمان بیماران، به‌ویژه در زمینه پایش درمان ضدانعقاد و اختلالات خونریزی کمک مؤثری نمایند.

جهت مطالعه بیشتر به لینک زیر مراجعه کنید :

https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/overview/40935#Performance

سوالات متداول (FAQ) درباره آزمایش aPTT

1. تفاوت بین PTT و aPTT چیست؟
هر دو آزمایش مسیر داخلی و مشترک انعقادی را بررسی می‌کنند. aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time) نسخه‌ی بهبود یافته‌ی PTT است که با افزودن فعال‌کننده سطحی دقت و تکرارپذیری بیشتری دارد و در آزمایشگاه‌ها رایج‌تر است.

2. چرا آزمایش aPTT برای پایش درمان با هپارین استفاده می‌شود؟
چون هپارین غیرکسری (UFH) عمدتاً بر فاکتورهای مسیر داخلی اثر می‌گذارد و aPTT نسبت به این تغییرات حساس است. این تست امکان تنظیم دوز هپارین را فراهم می‌کند تا از خونریزی یا ترومبوز جلوگیری شود.

3. چه فاکتورهایی باعث افزایش غیرطبیعی aPTT می‌شوند؟
اختلالات مادرزادی (مانند هموفیلی A یا B)، وجود آنتی‌کوآگولانت لوپوس، کمبود فاکتورهای VIII، IX، XI یا XII، مصرف داروهای ضدانعقاد، یا وجود مهارکننده‌ها (Inhibitors) همگی می‌توانند aPTT را افزایش دهند.

4. تفاوت بین aPTT طولانی‌شده و خطای آزمایشگاهی چیست؟
در برخی موارد، aPTT بالا ناشی از مشکلات پیش‌تحلیلی مانند نمونه‌گیری نادرست، همولیز، یا نسبت نادرست خون به سیترات است. بررسی مجدد نمونه و اجرای تست‌های تأییدی (مثل Mixing Study) برای تشخیص خطا یا وجود اختلال ضروری است.

5. آیا تست aPTT در بیماران تحت درمان با وارفارین کاربرد دارد؟
نه، معمولاً برای پایش وارفارین از تست PT/INR استفاده می‌شود. هرچند وارفارین ممکن است روی aPTT هم اثر بگذارد، اما این تست برای این دارو حساسیت کافی ندارد.

6. نسبت PT به aPTT در بررسی اختلالات انعقادی چه کاربردی دارد؟
بررسی هم‌زمان PT و aPTT می‌تواند در افتراق بین اختلالات مسیر داخلی، خارجی یا مشترک مؤثر باشد. مثلاً اگر فقط aPTT بالا باشد، احتمال اختلال در مسیر داخلی بیشتر است.

7. Mixing Study چه زمانی درخواست می‌شود؟
زمانی که aPTT طولانی شده و می‌خواهیم بدانیم علت آن کمبود فاکتور است یا وجود مهارکننده، تست Mixing Study انجام می‌شود. اگر aPTT بعد از مخلوط‌کردن با پلاسما نرمال شد، احتمال کمبود فاکتور مطرح است.

8. در چه مواردی aPTT نرمال به معنای رد کامل اختلالات انعقادی نیست؟
برخی اختلالات خفیف، یا حضور مهارکننده‌های خاص ممکن است با aPTT نرمال همراه باشند. بنابراین تفسیر نتایج همیشه باید با توجه به سابقه بالینی و سایر آزمایش‌ها انجام شود.

سوالات متداول بیماران درباره آزمایش aPTT

1. آزمایش aPTT برای چه چیزی استفاده می‌شود؟
این آزمایش برای بررسی عملکرد سیستم انعقاد خون استفاده می‌شود. پزشک ممکن است آن را برای بررسی علت خونریزی غیرعادی، کبودی‌های مکرر یا قبل از جراحی تجویز کند.

2. آیا برای انجام آزمایش aPTT باید ناشتا باشم؟strong>
خیر، معمولاً نیاز به ناشتا بودن ندارد. اما بهتر است طبق توصیه پزشک یا آزمایشگاه عمل کنید، به‌ویژه اگر آزمایش‌های دیگری هم همزمان گرفته می‌شود.

3. جواب آزمایش aPTT چه زمانی آماده می‌شود؟
در بیشتر موارد، جواب آزمایش در همان روز یا حداکثر طی ۲۴ ساعت آماده می‌شود. در برخی مراکز ممکن است زمان پاسخ کمی بیشتر باشد.

4. بالا بودن عدد aPTT نشانه چیست؟
عدد بالا نشان‌دهنده این است که خون دیرتر از حالت طبیعی لخته می‌شود. این ممکن است به دلیل کمبود بعضی از فاکتورهای انعقادی، بیماری‌های خاص، یا مصرف داروهایی مثل هپارین باشد.

5. آیا نتیجه غیرطبیعی aPTT همیشه خطرناک است؟
نه لزوماً. گاهی نتیجه غیرطبیعی به دلایل ساده‌ای مثل خطا در نمونه‌گیری یا مصرف دارو است. تفسیر دقیق آن باید توسط پزشک انجام شود و ممکن است نیاز به آزمایش‌های تکمیلی باشد.

6. آیا آزمایش aPTT درد دارد؟
فقط به اندازه‌ی گرفتن یک نمونه خون از ورید، که معمولاً درد خفیف و موقتی دارد. این یک آزمایش ساده و کم‌خطر است.

7. آیا می‌توانم داروهایم را قبل از آزمایش aPTT مصرف کنم؟
برخی داروها مثل آسپیرین یا هپارین می‌توانند روی نتیجه آزمایش تأثیر بگذارند. حتماً قبل از آزمایش با پزشک یا مسئول پذیرش آزمایشگاه درباره داروهایی که مصرف می‌کنید مشورت کنید.