جهت عضویت در کانال آموزشی در تلگرام به لینک زیر مراجعه کنید:
https://t.me/hematology_education

🚀 عضویت در کانال تلگرام

فهرست مطالب آنالیز مایع مفصلی

• 
  مقدمه و تعریف مایع مفصلی
  
• 
  اهمیت بالینی
  
• 
  مرحله پیش‌ تحلیلی
  
• 
  ارزیابی ماکروسکوپی مایع مفصلی
  
• 
  شمارش سلولی و افتراقی
  
• 
  بررسی کریستال‌ها با میکروسکوپ پلاریزه
  
• 
  بیوشیمی مایع مفصلی و تفسیر پارامترها
  
• 
  میکروبیولوژی مایع مفصلی و تشخیص سپتیک آرتریت
  
• 
  روش انجام گام‌به‌گام
  
• 
  جمع‌بندی نهایی
  
• 
  سوالات رایج
  
• 
  منابع و لینک‌های معتبر برای مطالعه بیشتر
  

مقدمه و تعریف مایع مفصلی در آنالیز مایع مفصلی

 نقطه شروع شناخت خود مایع مفصلی و ویژگی‌های فیزیولوژیک آن است. درک دقیق نقش این مایع، پایه تفسیر صحیح نتایج آزمایشگاهی و تصمیم‌گیری بالینی خواهد بود.

 راهنمای جامع

مایع مفصلی یا Synovial Fluid مایعی است شفاف، لزج و کم‌حجم که در فضای مفصل قرار دارد و توسط غشای سینوویال (Synovial Membrane) تولید می‌شود. این مایع نقش اساسی در کاهش اصطکاک، انتقال مواد غذایی به غضروف (Cartilage)، دفع مواد زائد و پایداری عملکرد عمومی مفصل دارد.
در شرایط فیزیولوژیک، این مایع بسیار شفاف، زرد کم‌رنگ و با ویسکوزیته بالا است؛ ویسکوزیته‌ای که ناشی از غلظت بالای هیالورونیک اسید (Hyaluronic Acid) است.

هر نوع اختلال در محیط مفصل—از التهاب (Inflammation) و عفونت (Infection) گرفته تا رسوب کریستال‌ها (Crystal Deposition) و خونریزی (Hemorrhage)—ترکیب این مایع را تغییر می‌دهد. بنابراین بررسی دقیق مایع مفصلی یکی از آزمون‌های کلیدی برای تشخیص افتراقی بیماری‌های مفصلی است و در منابع معتبر مانند Henry، McPherson & Pincus، Tietz، و Kaplan Synovial Fluid Review به‌عنوان یکی از آزمون‌های حیاتی بالینی معرفی شده است.

اهمیت بالینی

اهمیت بالینی آنالیز مایع مفصلی در این است که به کارشناسان آزمایشگاه و پزشکان اجازه می‌دهد انواع آرتریت‌ها را به‌طور دقیق از هم تفکیک کنند و بر اساس الگوهای سلولی، شیمیایی و میکروبی، تصمیم‌گیری درمانی قابل اعتماد داشته باشند.

آنالیز مایع مفصلی قادر است انواع آرتریت‌ها را به صورت دقیق از یکدیگر تفکیک کند. برخلاف بسیاری از آزمایش‌های دیگر، این آزمون مستقیماً شرایط داخل مفصل را منعکس می‌کند، نه پاسخ سیستمیک بدن.

بر اساس منابع کلاسیک روماتولوژی، بیماری‌های مفصلی به پنج گروه اصلی تقسیم می‌شوند:

1. آرتریت غیرالتهابی (Non-inflammatory Arthritis)
   مانند آرتروز (Osteoarthritis): معمولاً WBC پایین، ویسکوزیته بالا، بدون کریستال.
2. آرتریت التهابی (Inflammatory Arthritis)
   مانند روماتوئید آرتریت (Rheumatoid Arthritis – RA) یا لوپوس (SLE): WBC بالا، ویسکوزیته کاهش یافته.
3. آرتریت عفونی یا سپتیک (Septic Arthritis)
   یک اورژانس واقعی؛ تأخیر در تشخیص می‌تواند به تخریب دائمی مفصل منجر شود.
4. آرتریت کریستالی (Crystal-induced Arthritis)
   شامل نقرس (Gout) و پسودوگوت (Pseudogout).
5. آرتریت خونریزی‌دهنده (Hemorrhagic Arthritis)
   به‌دلیل ضربه، اختلالات انعقادی یا خون‌ریزی داخل مفصل.

چرا این آزمایش حیاتی است؟
زیرا الگوهای مایع مفصلی در هر یک از این بیماری‌ها کاملاً متمایز هستند و به‌صورت مستقیم قابل مشاهده و اندازه‌گیری‌اند.

برای مثال:

• در سپتیک آرتریت معمولاً WBC بالاتر از ۵۰٬۰۰۰/µL و غالباً نوتروفیل (Neutrophils) هستند.
• در نقرس کریستال‌های اُورات منوسدیم (Monosodium Urate – MSU) با انکسار منفی قوی دیده می‌شوند.
• در CPPD کریستال‌های کلسیم پیروفسفات (Calcium Pyrophosphate Dihydrate – CPPD) با انکسار مثبت ضعیف دیده می‌شوند.
• در RA کاهش ویسکوزیته و افزایش پروتئین مشاهده می‌شود.

این ویژگی‌ها همراه با بیوشیمی، رنگ، شفافیت و نتایج میکروبیولوژی، پایه تشخیص دقیق را شکل می‌دهند.

مرحله پیش‌تحلیلی در آنالیز مایع مفصلی و نقش کنترل کیفی

یکی از مهم‌ترین بخش‌های آنالیز، مرحله پیش‌تحلیلی (Pre-analytical Phase) است که شامل نحوه جمع‌آوری، حمل، نگهداری و آماده‌سازی نمونه در آزمایشگاه است. کوچک‌ترین خطا در این مرحله می‌تواند تمام تلاش شما برای تفسیر صحیح آنالیز مایع مفصلی را بی‌اثر کند.

بر اساس منابعی مانند Tietz، بزرگ‌ترین منبع خطا در آنالیز مایع مفصلی، مرحله پیش‌تحلیلی است.
این مرحله بیش از هر چیزی نیازمند دقت، زمان‌بندی مناسب و رعایت اصول جمع‌آوری صحیح است.

اصول حیاتی مرحله پیش‌تحلیلی آنالیز مایع مفصلی

اصول زیر در هر نوع آنالیز مایع مفصلی باید به‌طور دقیق رعایت شوند:

1. نمونه باید ظرف کمتر از ۱ ساعت بررسی شود.
   تأخیر باعث لیز سلول‌ها، تخریب هیالورونیک اسید و تغییر ویسکوزیته می‌شود.
2. برای کریستال‌شناسی از EDTA استفاده نشود.
   EDTA کریستال‌های CPPD را حل می‌کند و تشخیص را مختل می‌کند.
3. نمونه باید در سه لوله استاندارد جمع‌آوری شود:
   • EDTA → شمارش سلولی (Cell Count)
   • Heparin یا Plain → کریستال‌شناسی (Crystal Analysis)
   • Plain → بیوشیمی و کشت (Biochemistry & Culture)
4. دمای مناسب: محیط (Room Temperature)
   کریستال‌ها در سرما تغییر شکل می‌دهند.
5. از تکان شدید نمونه پرهیز شود:
   تکان شدید باعث لیز گلبول‌ها و افزایش غلط WBC می‌شود.
6. خون‌آلود بودن نمونه (Bloody Sample)
   باید در تفسیر اثر RBC در نظر گرفته شود.

ارزیابی ماکروسکوپی در آنالیز مایع مفصلی

ارزیابی ماکروسکوپی یکی از سریع‌ترین و در عین حال مهم‌ترین مراحل تفسیر آنالیز مایع مفصلی است. ظاهر مایع مفصلی (رنگ، شفافیت، ویسکوزیته و حجم) می‌تواند قبل از هر نوع تست پیشرفته، جهت تشخیص را به‌طور قابل توجهی مشخص کند.

ارزیابی ماکروسکوپی مایع مفصلی در منابعی مانند Kaplan به عنوان «زبان مفصل (Language of the Joint)» شناخته می‌شود.

رنگ (Color) و شفافیت (Clarity) در آنالیز مایع مفصلی

رنگ و شفافیت مایع مفصلی یکی از اولین شاخص‌های مهم در تفسیر آنالیز مایع مفصلی است:

• نمونه طبیعی: زرد کم‌رنگ
• التهابی: زرد تیره و کدر
• سپتیک: چرکی، بسیار کدر
• نقرسی یا CPPD: کدر و شیری (به علت کریستال زیاد)
• خونریزی: صورتی تا قرمز

شفافیت کاهش‌یافته یعنی وجود سلول، پروتئین، فیبرین یا باکتری.

ویسکوزیته (Viscosity) در تفسیر آنالیز مایع مفصلی

ویسکوزیته طبیعی بالا است.
در التهاب، آنزیم هیالورونیداز (Hyaluronidase) باعث کاهش ویسکوزیته می‌شود.

تست رشته‌کشی (String Test)
مایع مفصلی طبیعی هنگام خروج از پیپت یا سرنگ، رشته‌ای ممتد ایجاد می‌کند:

– طبیعی: ایجاد رشته > ۴ سانتی‌متر

– غیرطبیعی: قطع سریع رشته → التهاب شدید

حجم (Volume) در آنالیز مایع مفصلی

افزایش حجم نشانه تجمع مایع (Effusion) است و معمولاً با التهاب، عفونت یا خونریزی داخل مفصل همراه است.

شمارش سلولی و افتراق سلولی در آنالیز مایع مفصلی

پس از ارزیابی ظاهری، شمارش سلولی (Cell Count) و افتراق سلولی (Differential) قلب تفسیر آنالیز مایع مفصلی محسوب می‌شوند. این بخش به‌طور مستقیم شدت التهاب، احتمال عفونت و نوع فرآیند پاتولوژیک را نشان می‌دهد.

شمارش کل گلبول‌های سفید (Total WBC Count)

براساس منابع معتبر:

افتراق سلولی (Differential Count) در تفسیر آنالیز مایع مفصلی

الگوی سلولی در مایع مفصلی کمک مهمی به تفسیر نتیجه می‌کند:

• سپتیک: نوتروفیل >75%
• نقرس/CPPD: نوتروفیل بالا + کریستال
• التهابی مزمن (RA): مخلوط لنفوسیت‌ها و نوتروفیل‌ها
• خونریزی: RBC بالا

بررسی کریستال‌ها با میکروسکوپ پلاریزه در آنالیز مایع مفصلی

کریستال‌شناسی (Crystal Analysis) یکی از اختصاصی‌ترین بخش‌های آنالیز مایع مفصلی است و تشخیص قطعی نقرس و پسودوگوت را ممکن می‌کند. مهارت کارشناس در کار با میکروسکوپ پلاریزه و تفسیر انکسار دوگانه (Birefringence) در این بخش بسیار تعیین‌کننده است.

این بخش معیار قطعی تشخیص نقرس و پسودوگوت است.

روش استاندارد بررسی کریستال‌ها (Polarized Light Microscopy)

در منابعی مانند McPherson & Pincus، روش زیر برای بررسی کریستال‌ها در آنالیز مایع مفصلی توصیه شده است:

• نمونه تازه و بدون EDTA
• استفاده از میکروسکوپ پلاریزه (Polarizing Microscope)
• استفاده از صفحه جبران‌کننده (Red Compensator)

کریستال‌های نقرس (Monosodium Urate – MSU)

کریستال‌های Monosodium Urate (MSU) در نقرس ویژگی‌های زیر را دارند:

• شکل: سوزنی
• انکسار: منفی قوی (Strong Negative Birefringence)
• جهت تیرگی متفاوت با محور پلی‌ریزور

کریستال‌های CPPD (Calcium Pyrophosphate Dihydrate)

کریستال‌های Calcium Pyrophosphate Dihydrate (CPPD) در پسودوگوت (Pseudogout) دیده می‌شوند و:

• شکل: رومبوئید
• انکسار: مثبت ضعیف (Weak Positive Birefringence)

سایر کریستال‌ها در آنالیز مایع مفصلی

علاوه بر MSU و CPPD، کریستال‌های دیگری نیز ممکن است در مایع مفصلی دیده شوند:

• فسفات کلسیم (Basic Calcium Phosphate – BCP)
• کلسترول (Cholesterol Crystals)

بیوشیمی مایع مفصلی و نقش آن در تفسیر آنالیز مایع مفصلی

آزمایش‌های بیوشیمی در آنالیز مایع مفصلی، اگرچه به‌تنهایی تشخیصی نیستند، اما در کنار شمارش سلولی و یافته‌های بالینی، به تفکیک التهاب، عفونت و فرآیندهای متابولیک کمک می‌کنند.

گلوکز (Glucose) در مایع مفصلی

کاهش شدید گلوکز (اختلاف > ۲۵–۴۰ mg/dL نسبت به خون) معمولاً نشان‌دهنده مصرف توسط باکتری‌ها و نوتروفیل‌های فعال است و در سپتیک آرتریت دیده می‌شود.

پروتئین (Protein) و LDH در تفسیر آنالیز مایع مفصلی

پروتئین (Protein): در التهاب و سپتیک افزایش می‌یابد.

LDH (Lactate Dehydrogenase): نشانه آسیب سلولی و التهاب شدید است.

اسید اوریک (Uric Acid) در آنالیز مایع مفصلی

در نقرس ممکن است بالا باشد، اما تشخیص قطعی با مشاهده کریستال‌های اورات منوسدیم (MSU) انجام می‌شود.

میکروبیولوژی مایع مفصلی و تشخیص سپتیک آرتریت در آنالیز مایع مفصلی

بخش میکروبیولوژی در ارزیابی مایع مفصلی نقش کلیدی در تشخیص سپتیک آرتریت دارد. ترکیب نتایج گرم اسمیر، کشت و (در صورت نیاز) روش‌های مولکولی، تصویر نسبتاً کاملی از عامل عفونی ارائه می‌دهد.

اسمیر گرم (Gram Stain)

اگرچه حساسیت پایین دارد، اما گزارش حضور باکتری گرم مثبت یا گرم منفی در اسمیر اهمیت زیادی دارد و تشخیص را به‌شدت به‌سمت سپتیک آرتریت سوق می‌دهد.

کشت (Culture) مایع مفصلی

کشت مایع مفصلی استاندارد طلایی تشخیص سپتیک آرتریت است.
باکتری‌های شایع شامل:

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus spp.
• Neisseria gonorrhoeae
• Salmonella (در بیماران با کم‌خونی داسی‌شکل)

PCR و تست‌های مولکولی

در موارد سخت، مشکوک یا قبل از مصرف آنتی‌بیوتیک، استفاده از PCR و روش‌های مولکولی به افزایش حساسیت تشخیص کمک می‌کند.

روش انجام گام‌به‌گام آنالیز مایع مفصلی در آزمایشگاه

در این بخش، روش انجام آزمایش را به‌صورت گام‌به‌گام (Step-by-Step) مطابق منابع استاندارد مانند Henry، Tietz و راهنماهای CLSI ارائه شده است تا کارشناسان آزمایشگاه بتوانند آن را به‌طور عملی در بخش خود پیاده‌سازی کنند.

نسخه زیر مطابق Henry، Tietz، و Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) نوشته شده است.

1. آماده‌سازی نمونه (Sample Preparation)

1. بررسی برچسب‌ها و مشخصات بیمار
2. چرخاندن آرام لوله EDTA
3. عدم تکان شدید نمونه
4. جداسازی نمونه برای سه بخش:
   • سلول‌شماری
   • کریستال
   • بیوشیمی/کشت

2. ارزیابی ماکروسکوپی (Macro-exam)

1. مشاهده رنگ در زمینه سفید
2. تعیین شفافیت
3. اندازه‌گیری حجم با پیپت
4. انجام تست رشته‌کشی
5. ثبت تمام موارد در فرم مخصوص

3. شمارش سلولی (Cell Count)

روش با هموسیتمتر (Hemocytometer Method)

1. رقیق‌کردن نمونه در صورت غلظت زیاد
2. پر کردن محفظه هموسیتمتر
3. شمارش در ۴ میدان بزرگ
4. محاسبه طبق فرمول:WBC/µL = (تعداد سلول × ضریب رقت × 10)

افتراق سلولی

1. تهیه اسمیر
2. رنگ‌آمیزی رایت–گیمسا
3. شمارش حداقل ۱۰۰ سلول
4. گزارش درصدها

4. بررسی کریستال‌ها

1. قرار دادن قطره‌ای از نمونه روی لام
2. گذاشتن لامل بدون فشار
3. تنظیم میکروسکوپ پلاریزه
4. بررسی با صفحه جبران‌کننده
5. گزارش نوع کریستال، انکسار، شکل و الگوها

5. بیوشیمی مایع

• گلوکز: از طریق دستگاه بیوشیمی
• پروتئین: روش بیورت
• LDH: روش آنزیمی
• اسید اوریک: روش اوریکاز

6. میکروبیولوژی

1. تهیه اسمیر گرم
2. کشت در محیط‌های استاندارد (Blood agar, Chocolate agar, Broth)
3. انکوباسیون ۲۴–۷۲ ساعته
4. شناسایی ارگانیسم‌ها
5. انجام تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی

جمع‌بندی نهایی

آزمایش مایع مفصلی یکی از دقیق‌ترین و حیاتی‌ترین آزمون‌های آزمایشگاهی برای تشخیص بیماری‌های مفصلی است. موفقیت این آزمون، بیش از مهارت دستگاه‌ها، وابسته به تسلط کارشناس آزمایشگاه بر مراحل پیش‌تحلیلی، نحوه تهیه نمونه، مهارت در کار با میکروسکوپ پلاریزه، و تفسیر دقیق نتایج است.

اگر تمام مراحل مطابق منابع استاندارد انجام شوند، این آزمایش قادر است نقرس را از CPPD، التهاب را از عفونت، و خونریزی را از آسیب ساختاری تفکیک کند—و این دقیقاً همان چیزی است که پزشکان برای تصمیم‌گیری درمانی به آن تکیه می‌کنند.

سوالات رایج  (FAQ)

1. آنالیز مایع مفصلی چیست و چه مراحلی دارد؟

آنالیز مایع مفصلی شامل بررسی ماکروسکوپی (رنگ، شفافیت، ویسکوزیته و حجم)، شمارش سلولی و افتراق، کریستال‌شناسی با میکروسکوپ پلاریزه، بیوشیمی (گلوکز، پروتئین، LDH، اسید اوریک) و میکروبیولوژی (اسمیر گرم و کشت) است. این مراحل با رعایت اصول پیش‌تحلیلی و کنترل کیفی انجام می‌شوند.

2. چه زمانی درخواست آنالیز مایع مفصلی ضروری است؟

در موارد درد حاد مفصل، تورم ناگهانی، شک به سپتیک آرتریت، نقرس، پسودوگوت، آرتریت التهابی (RA، SLE) یا همارتروز، انجام آنالیز مایع مفصلی برای تشخیص افتراقی و تصمیم‌گیری درمانی ضروری است.

3. تفاوت مایع مفصلی در آرتریت التهابی و غیرالتهابی چیست؟

در آرتریت غیرالتهابی (مثل آرتروز) معمولاً WBC کمتر از ۲۰۰۰/µL، ویسکوزیته بالا و مایع نسبتاً شفاف است. در آرتریت التهابی WBC بین ۲,۰۰۰ تا ۵۰,۰۰۰/µL، ویسکوزیته کاهش‌یافته و رنگ مایع کدرتر است.

4. در سپتیک آرتریت چه الگوی آزمایشگاهی در آنالیز مایع مفصلی دیده می‌شود؟

در سپتیک آرتریت معمولاً WBC بالای ۵۰,۰۰۰/µL (گاهی بالاتر از ۱۰۰,۰۰۰/µL)، غالب بودن نوتروفیل‌ها (>۷۵٪)، کاهش قابل توجه گلوکز نسبت به خون، افزایش پروتئین و LDH و ظاهر چرکی و بسیار کدر مشاهده می‌شود. کشت غالباً مثبت است، هرچند در مصرف آنتی‌بیوتیک ممکن است منفی شود.

5. کریستال‌های نقرس و پسودوگوت چگونه از هم افتراق داده می‌شوند؟

در نقرس کریستال‌های اورات منوسدیم (MSU) سوزنی‌شکل با انکسار منفی قوی دیده می‌شوند. در پسودوگوت، کریستال‌های CPPD رومبوئید با انکسار مثبت ضعیف هستند. این تفاوت‌ها با میکروسکوپ پلاریزه و صفحه جبران‌کننده قابل مشاهده‌اند.

6. آیا استفاده از EDTA برای همه تست‌های مایع مفصلی مناسب است؟

خیر. EDTA فقط برای شمارش سلولی مناسب است و برای کریستال‌شناسی نباید استفاده شود، زیرا می‌تواند کریستال‌های CPPD را حل کند. برای کریستال‌ها باید از لوله‌های حاوی هپارین یا لوله ساده (Plain) استفاده شود.

7. تا چه مدت پس از نمونه‌گیری می‌توان مایع مفصلی را به‌طور معتبر آنالیز کرد؟

بهترین حالت، آنالیز در کمتر از ۱ ساعت پس از نمونه‌گیری است. تأخیر باعث لیز سلول‌ها، تغییر ویسکوزیته و تخریب کریستال‌های حساس می‌شود و دقت تفسیر آنالیز مایع مفصلی را کاهش می‌دهد.

8. نقش کنترل کیفی (QC) در آنالیز مایع مفصلی چیست؟

کنترل کیفی شامل اطمینان از صحت شمارش سلولی، دقت کالیبراسیون دستگاه‌های بیوشیمی و صحت فرآیند کشت میکروبی است. همچنین مستندسازی پیش‌تحلیلی (نوع لوله، زمان نمونه‌گیری، تأخیر، دما) بخش مهمی از QC در این آزمون است. برای آشنایی عمیق‌تر می‌توان به مقالات کنترل کیفی سایت شما در هماتولوژی، بیوشیمی و EQA مراجعه کرد.

9. آیا وجود کریستال در مایع مفصلی، سپتیک آرتریت را رد می‌کند؟

خیر. آرتریت کریستالی و سپتیک آرتریت می‌توانند همزمان رخ دهند. بنابراین حتی در حضور کریستال‌های نقرس یا CPPD، اگر شک بالینی به عفونت وجود دارد، حتماً باید کشت و بررسی میکروبی انجام شود.

10. چه توصیه‌ای برای آموزش داخلی دارید؟

توصیه می‌شود علاوه بر مطالعه این راهنمای جامع آنالیز مایع مفصلی، دوره‌های آموزشی داخلی برای شمارش سلولی، کار با میکروسکوپ پلاریزه، تفسیر بیوشیمی و کشت طراحی شود و این آموزش‌ها همراه با برنامه‌های کنترل کیفی (مثلاً بر اساس مقالات کنترل کیفی هماتولوژی، بیوشیمی و EQA سایت شما) اجرا گردد تا یک سیستم یکپارچه و استاندارد ایجاد شود.

منابع معتبر

• Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods – فصل Synovial Fluid Analysis
• NCBI – Synovial Fluid  Analysis
• Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics – بخش Body Fluids
• Kaplan, Synovial Fluid Analysis Review – مروری بر تفسیر آنالیز مایع مفصلی
• 
  کنترل کیفی هماتولوژی | راهنمای جامع برای کارشناسان
  
• 
  کنترل کیفی بیوشیمی با Westgard و Levey–Jennings
  
• 
  کنترل کیفی خارجی در آزمایشگاه‌های تشخیص طبی (EQA)
  
• 
  کنترل کیفی میکروب‌شناسی: اصول، روش‌ها و استانداردهای عملکردی