اصول عملکرد PFA

در این سیستم، نمونه‌ی خون کامل سیتراته‌شده از طریق یک کاست تست اختصاصی که دارای میکروکانال باریک با روزنه‌ای در مرکز آن است، با فشار منفی عبور داده می‌شود. دیواره‌های این روزنه با ترکیبی از کلاژن و یک آگونیست (اپی‌نفرین یا ADP) پوشیده شده‌اند.

در پاسخ به این محیط تحریک‌کننده، پلاکت‌ها چسبیده، فعال و سپس تجمع می‌یابند و در نهایت روزنه را مسدود می‌کنند. دستگاه زمان بسته شدن این روزنه را به‌عنوان Closure Time (CT) گزارش می‌دهد.

انواع کاست‌های تست

نکته: در سیستم PFA-200 امکان استفاده از کاست‌های خاص‌تر و کنترل دمای محیط نیز فراهم شده است که عملکرد دستگاه را در شرایط متنوع‌تر بالینی ممکن می‌سازد.

عوامل مؤثر بر زمان بسته شدن روزنه (Closure Time)

1. تعداد پلاکت: اگر شمارش پلاکت <100,000 باشد، زمان CT ممکن است به‌طور کاذب طولانی شود.
2. هماتوکریت: کاهش هماتوکریت (<30%) باعث افزایش CT خواهد شد.
3. مصرف داروها: آسپیرین، کلوپیدوگرل، NSAIDs و سایر داروهای مهارکننده پلاکتی، CT را افزایش می‌دهند.
4. بیماری فون‌ویلبراند: کاهش یا نقص در vWF موجب افزایش CT به‌ویژه در کاست Col/Epi می‌شود.
5. اختلالات ارثی پلاکت: گلانزمان، برنارد سولیه، کمبود گیرنده‌های GPIIb/IIIa یا GPIb ممکن است CT را به‌شدت افزایش دهند.
6. نواقص ثانویه (اکتسابی): مانند اورمی، اختلالات کبدی، میلوفیبروز یا شیمی‌درمانی.

تفسیر نتایج

نکته مهم: تفسیر نتایج باید همیشه در زمینه بالینی بیمار، همراه با نتایج سایر آزمایش‌ها مانند شمارش پلاکت، vWF، LTA و سابقه دارویی انجام شود.

مزایا

• روش ساده، اتوماتیک و سریع (در کمتر از 15 دقیقه)
• قابل انجام با خون کامل، بدون نیاز به جداسازی PRP
• مناسب برای غربالگری اولیه بیماری‌های خونریزی‌دهنده
• حساس به داروهای ضدپلاکتی؛ مفید در پایش درمان
• امکان اجرای سریع در محیط‌های بالینی یا اورژانس

محدودیت‌ها و معایب

• وابسته به شمارش پلاکت و هماتوکریت
• حساسیت پایین به برخی نقص‌های خفیف عملکردی
• اختصاصی نبودن برای افتراق بین اختلالات مختلف
• عدم تشخیص برخی ناهنجاری‌های گیرنده‌ای یا سیگنالینگ داخل‌سلولی
• ممکن است تحت‌تأثیر شرایط پیش‌آزمایشی و نمونه‌گیری قرار گیرد (مانند لرزش نمونه یا تأخیر در آزمایش)

نکات کلیدی در جمع‌آوری و انتقال نمونه

• از سرنگ یا لوله سیتراته 3.2% استفاده شود.
• انتقال نمونه در دمای اتاق و در کمتر از 4 ساعت انجام شود.
• عدم تکان دادن یا سانتریفیوژ کردن نمونه پیش از تست
• ثبت دقیق داروهای مصرفی اخیر بیمار بسیار ضروری است.
• تست روی بیمارانی که پلاکت <100,000/µl یا HCT <30% دارند قابل تفسیر نیست.

جایگاه PFA در الگوریتم تشخیصی اختلالات خونریزی

سیستم PFA اغلب به‌عنوان اولین گام در ارزیابی بیماران با سابقه خونریزی به کار می‌رود. در صورت غیرطبیعی بودن نتیجه، نیاز به بررسی‌های بیشتر از جمله:

• تست فون‌ویلبراند
• Aggregometry (LTA)
• فلوسایتومتری پلاکت
• بررسی داروهای مصرفی و عوامل بالینی همراه

نتیجه‌گیری

سیستم PFA-100 و PFA-200 ابزاری قابل اعتماد برای غربالگری عملکرد پلاکت و هموستاز اولیه در شرایط بالینی متنوع هستند. هرچند این روش به‌تنهایی قادر به تشخیص دقیق انواع اختلالات عملکرد پلاکت نیست، اما به‌عنوان بخشی از رویکرد چندمرحله‌ای آزمایشگاهی ارزش بالایی دارد. به‌ویژه در پایش اثر داروهای ضدپلاکتی، تشخیص فون‌ویلبراند، یا بررسی خونریزی‌های بی‌علت اولیه در کودکان و بزرگسالان.

اصول عملکرد LTA

این تست را می‌توان بر روی خون کامل و یا PRP انجام داد که به طور معمول PRP مورد استفاده قرار می‌گیرد. برای فعال کردن پلاکت‌ها جهت انبوهش از آگونیست‌های پلاکتی مثل کلاژن، ADP، اپی نفرین، ریستوستین یا آراشیدونیک اسید استفاده می‌شود. مقدار نمونه‌ی لازم برای انجام واکنش 500μL است که به همراه یک گوی فلزی در حال چرخش درون کوت‌های پلاستیکی دستگاه اگریگومتر ریخته می‌شود و در مجاورت میدان مغناطیسی دستگاه قرار داده می‌شود. سپس PRP به طور پیوسته هم‌زده می‌شود و یک اشعه‌ی نور از میان سوسپانسیون پلاکتی عبور داده می‌شود. قبل از اضافه کردن آگونیست، مقدار نور عبوری برابر صفر است. اضافه کردن آگونیست منجر به تغییر شکل پلاکت از صفحه‌ای به کروی و تشکیل توده‌ی پلاکتی می‌شود که باعث می‌شود نور را از میان پلاکت‌ها عبور کند که توسط آشکارساز (دتکتور) نور تشخیص داده می‌شود. بسته به نوع آگونیست مورد استفاده و غلظت آن، موج اولیه و ثانویه شکل می‌گیرد که توسط دستگاه ثبت می‌شود. موج اولیه انعکاسی از پاسخ اولیه و مستقیم پلاکت‌ها به آگونیست و نشان دهنده‌ی تغییر شکل پلاکت و تشکیل تجمعات کوچک است و موج ثانویه نشان دهنده‌ی پاسخ کامل انبوهش است و در نتیجه‌ی آزاد شدن ADP از گرانول‌های پلاکتی اتفاق می‌افتد. در صورتی که عملکرد پلاکت نرمال باشد میزان نور عبوری برابر 100 درصد است. اختلالات عملکرد پلاکتی با کاهش یا فقدان نور عبوری همراه هستند. اکثر آزمایشگاه‌ها مقدار نور عبوری 40 درصد را به عنوان حد پایین خود در نظر می‌گیرند.

برای تحریک پلاکت‌ها، از آگونیست‌های خاص استفاده می‌شود که باعث تجمع پلاکت‌ها و تغییر در انتقال نور می‌شوند. از مهم‌ترین آگونیست‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• ADP (آدنوزین دی‌فسفات): یکی از معروف‌ترین آگونیست‌ها که تجمع پلاکت‌ها را تحریک می‌کند.
• کلاژن: به‌ویژه برای بررسی اختلالات عملکردی پلاکت‌ها و بیماری‌های مانند گلانزمان و برنارد سولیه استفاده می‌شود.
• اپی‌نفرین: برای ارزیابی واکنش پلاکت‌ها به شرایط استرس و در موارد ترومبوسیتوپاتی‌ها.
• آراشیدونیک اسید: برای شبیه‌سازی پاسخ طبیعی پلاکت‌ها به آسیب‌های عروقی.
• ریستوسیتین: برای بررسی نقص‌های در عملکرد vWF، به‌ویژه در بیماری فون‌ویلبراند.

زمانی که آگونیست‌ها به PRP اضافه می‌شوند، تجمع پلاکت‌ها باعث کاهش انتقال نور از نمونه می‌شود. دستگاه، تغییرات در انتقال نور را اندازه‌گیری کرده و این تغییرات به‌صورت پروفایل تجمع پلاکتی ترسیم می‌شود. پروفایل تجمع نشان‌دهنده میزان و شدت تجمع پلاکت‌ها است و می‌تواند به شناسایی اختلالات مختلف کمک کند. ساختار کلی اگریگومتر پلاکتی را در تصویر زیر مشاهده می کنید :

در این تصویر ساختار کلی اگریگومتر پلاکتی را به صورت شماتیک مشاهده می کنید.

انواع پروفایل‌های تجمع پلاکتی

1. پروفایل طبیعی
   در حالت طبیعی، پلاکت‌ها به‌سرعت و به‌طور کامل تجمع می‌کنند و یک پلاتوی ثابت در نمودار تجمع ایجاد می‌شود. این حالت نشان‌دهنده عملکرد صحیح پلاکت‌ها است.
2. پروفایل ناقص (Hyporesponse)
   در برخی اختلالات عملکردی پلاکت‌ها، تجمع ناقص یا ضعیف پلاکت‌ها مشاهده می‌شود. این پروفایل‌ها معمولاً در بیماری‌هایی مانند گلانزمان یا برنارد سولیر مشاهده می‌شود که در آن‌ها پلاکت‌ها قادر به تجمع کافی به‌دلیل نقص‌های گیرنده‌ای نیستند.
3. پروفایل متغیر
   در بیماری‌هایی مانند بیماری فون‌ویلبراند، پروفایل تجمع می‌تواند بسته به نوع آگونیست متغیر باشد، که نشان‌دهنده نقص در عملکرد vWF یا سایر گیرنده‌های پلاکتی است.

نتایج Aggregation به آگونیست‌های مختلف در بیماری‌های انعقادی

تست LTA نه تنها در شناسایی نقص‌های عملکرد پلاکتی مفید است، بلکه می‌تواند پاسخ پلاکت‌ها را به انواع مختلف آگونیست‌ها در بیماری‌های مختلف انعقادی نیز ارزیابی کند.

در تصویر زیر، رومد ایجاد نمودار پاسخ انبوهشی پلاکت به آگونیست ها را مشاهده می کنید.

در این تصویر نمودار اگریگیشن پلاکتی را در فازهای مختلف مشاهده می کنید.

در بیماری‌هایی مانند گلانزمان ترومباسیتوپاتی و برنارد سولیر، که در آن‌ها گیرنده‌های GPIIb/IIIa و GPIb معیوب هستند، پاسخ پلاکت‌ها به برخی آگونیست‌ها مختل می‌شود. در این حالت‌ها، تغییرات شفافیت به میزان اندکی کاهش می‌یابد و پروفایل تجمع ناقص یا Hyporesponse ایجاد می‌شود.

از نظر تست‌های عملکرد پلاکتی، بیماری برنارد سولیر با تجمع (aggregation) نرمال نسبت به آگونیست‌های ADP، اپی‌نفرین، ترومبین و کلاژن همراه است ولی تجمع نسبت به ریستوستین (Ristocetin) دچار نقص است. تجمع نسبت به ری

ستوستین به مولکول‌های VWF و GPIb/IX وابسته است. در بیماری وون ویلبراند (VWD) نیز شاهد کاهش و یا عدم تجمع نسبت به ریستوستین هستیم ولی در VWD، افزودن VWF اگزوژن (مثلا رسوب کرایو) منجر به اصلاح تجمع می‌شود ولی در BSS، افزودن VWF، تجمع را نرمال نمی‌کند.

در ترومباستنی گلانزمن فقدان یا کاهش شدید اگریگاسیون پلاکتی نسبت به همه آگونیست‌های پلاکتی مشاهده می‌شود ولی اگریگاسیون نسبت به ریستوستین نرمال است؛ این ویژگی اصلی‌ترین یافته‌ی ترومباستنی گلانزمن است. قابل ذکر است که در سندروم برنارد سولیر، اگریگاسیون نسبت به ریستوستین مختل است ولی نسبت به سایر آگونیست‌ها نرمال است.

در بیماری وون‌ویلبراند که اختلال در عملکرد vWF وجود دارد، پروفایل تجمع پلاکت‌ها به ریستوسیتین معمولاً غیرطبیعی است می‌شود که به نقص عملکرد vWF و عدم ارتباط مناسب آن با پلاکت‌ها اشاره دارد.

مزایا و معایب LTA

مزایا

• دقت بالا در شناسایی اختلالات عملکردی پلاکت‌ها
• توانایی ارزیابی پاسخ به چندین آگونیست مختلف
• کاربرد در شناسایی اختلالات ارثی و اکتسابی عملکرد پلاکت‌ها
• پایش اثرات داروهای ضدپلاکتی در درمان بیماران

معایب

• نیاز به تخصص بالا برای انجام تست و تفسیر نتایج
• زمان‌بر بودن تست (معمولاً 1-2 ساعت)
• حساس به شرایط نمونه و مواد شیمیایی مصرفی که ممکن است تأثیرگذار باشد
• هزینه بالای انجام تست

کاربردهای بالینی LTA

1. تشخیص اختلالات ارثی عملکرد پلاکت
   از جمله بیماری‌های گلانزمان، برنارد سولیه و سایر اختلالات ژنتیکی که موجب اختلال در تجمع پلاکت‌ها می‌شوند.
2. پایش درمان‌های ضدپلاکتی
   در بیماران تحت درمان با داروهای ضدپلاکتی مانند آسپیرین یا کلوپیدوگرل، LTA به‌عنوان ابزاری برای پایش اثر دارو و ارزیابی پاسخ درمانی استفاده می‌شود.
3. شناسایی اختلالات خونریزی‌دهنده غیرطبیعی
   در بیمارانی که دچار خونریزی‌های غیرقابل توضیح هستند، LTA می‌تواند به تشخیص اختلالات عملکرد پلاکتی کمک کند.

نتیجه‌گیری

تست LTA یک ابزار بسیار دقیق برای ارزیابی عملکرد پلاکت‌ها است و می‌تواند به‌ویژه در تشخیص اختلالات عملکرد پلاکتی، بیماری‌های ارثی و اکتسابی، و پایش درمان‌های ضدپلاکتی کمک کند. استفاده از LTA در تشخیص بیماری‌های انعقادی و شناسایی پاسخ پلاکت‌ها به آگونیست‌های مختلف، این روش را به یکی از مهم‌ترین ابزارهای آزمایشگاهی در هماتولوژی تبدیل کرده است.