پایش ( مانیتورینگ) درمان با هپارین: یک راهنمای جامع برای کارشناسان آزمایشگاه و پرستاران
مقدمه
درمان با هپارین نقش مهمی در کنترل بیماری‌هایی مانند ترومبوز ورید عمقی (DVT)، آمبولی ریوی (PE) و سندرم‌های حاد کرونری دارد. با وجود اثربخشی بالای آن، تجویز نادرست هپارین می‌تواند منجر به بروز حوادث ترومبوتیک یا خونریزی شدید شود. به همین دلیل، نظارت آزمایشگاهی به‌ویژه برای هپارین با وزن مولکولی بالا یا هپارین غیرفرکشنال (UFH) ضروری است، در حالی که هپارین با وزن مولکولی کم(LMWH) تنها نیاز به پایش تحت شرایط خاص دارد.
مکانسیم اثر هپارین به این شکل است که هپارین با اتصال به آنتی‌ترومبین (ATIII) III منجر به افزایش فعالیت آن تا حد هزار برابر مقدار پایه می شود که ATIII منجر به مهار ترومبین (فاکتور IIa ) و فاکتور Xa شده و از تشکیل لخته جلوگیری می‌کند. UFH تمایل بیشتری به مهار هر دو فاکتور ترومبین و Xa دارد، در حالی که LMWH عمدتاً فاکتور Xa را مهار می‌کند و تأثیر کمتری بر ترومبین دارد. این تفاوت مکانیسمی، لزوم پایش آزمایشگاهی را بر اساس نوع هپارین مصرفی مشخص می‌کند.
در سطح جهانی، برندهای مختلفی از هپارین موجود هستند. هپارین سدیم (UFH) تحت برندهایی مانند Leo Pharma، Pfizer و Sandozعرضه می‌شود، در حالی که LMWH شامل انوکساپارین (Lovenox)توسط Sanofi، دالتپارین( (Fragmin توسط Pfizer و تینزاپارین (Innohep )توسط LEO Pharma عرضه می شوند.
پایش ( مانیتورینگ) درمان انواع هپارین
برای هپارین با وزن مولکولی بالا (UFH)
از آنجا که پاسخ‌دهی UFH در بیماران مختلف متغیر است، پایش مداوم آن ضروری است. آزمایش‌های زیر برای پایش UFH استفاده می‌شوند:
- آزمایش aPTT ( که با استفاده از کیت PTT انجام می شود)
- مسیر داخلی و مشترک انعقاد را ارزیابی می‌کند.
- محدوده هدف: یک و نیم تا دو و نیم برابر مقدار پایه : aPTTمعمولاً 60–100 ثانیه.
- 6 ساعت پس از شروع درمان و سپس هر 24 ساعت پس از تثبیت دوز اندازه‌گیری می‌شود.
- تنظیم دوز بر اساس پروتکل‌های خاص بیمارستانی انجام می‌شود.
- آزمایش اندازه گیری آنتی فاکتور Xa
- برای UFH اختصاصی‌تر از aPTT است.
- محدوده درمانی: 0.3–0.7 IU/mL
- زمانی استفاده می‌شود که به دلایلی مانند وجود ضد انعقاد لوپوسی یا سطوح بالای فیبرینوژن نتوان به نتایج aPTT اعتماد کرد.
- زمان انعقاد فعال شده (ACT)
- در دوزهای بالای UFH در حین جراحی‌هایی مانند بای‌پس قلبی-ریوی استفاده می‌شود.
- محدوده هدف: 300–600 ثانیه (بسته به نوع جراحی).
هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH)
هپارین‌های با وزن مولکولی کم مانند انوکساپارین و دالتپارین دارای فارماکوکینتیک پیش‌بینی پذیر تری هستند و معمولاً نیاز به پایش مداوم ندارند. با این حال، در برخی بیماران، پایش ضروری است:
- آزمایش اندازه گیری آنتی فاکتور Xa
- در بیماران دچار نارسایی کلیوی، چاقی، بارداری و اطفال استفاده می‌شود.
- محدوده درمانی:
- در مواردی که دوز دارو، دو بار در روز است، محدوده درمانی 0.5–1.0 IU/mL (4 ساعت پس از مصرف دوز) است
- در مواردی که دوز یک بار در روز است، محدوده درمانی 1.0–2.0 IU/mL (4 ساعت پس از مصرف دوز) است.
ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)
HIT یک عارضه جدی ایمنی است که با کاهش پلاکت‌ها و افزایش خطر ترومبوز همراه است. جهت اطمینان از عدم بروز HIT ، آزمایش های زیر ضروری است:
- پایش پلاکت‌ها
- شمارش پلاکت‌ها باید هر 2 تا 3 روز در بیمارانی که بیش از 4 روز UFH دریافت می‌کنند اندازه‌گیری شود.
- کاهش بیش از 50٪ در تعداد پلاکت‌ها یا شک به ترومبوز نیاز به بررسی بیشتر دارد.
- آزمایش‌های تشخیصی
- آزمایش ELISA برای Anti-PF4/Heparin که آزمایش غربالگری است.
- آزمون آزادسازی سروتونین که استاندارد طلایی برای تأیید HIT می باشد.
- مدیریت
- قطع فوری هپارین
- شروع یک ضد انعقاد غیرهپارینی مانند آرگاتروبان یا بیوالیرودین
ملاحظات بالینی و عوارض
خطر خونریزی و پایش آن
- بیماران دریافت‌کننده هپارین باید از نظر علائم خونریزی مانند هماچوری (وجود خون در ادرار)، هماتمزی (استفراغ خونی) و ملنا ( مدفوع سیاه ) پایش شوند.
- ارزیابی منظم سطح هموگلوبین و هماتوکریت ضروری است.
راهکار های خنثی‌سازی اثر هپارین
- سولفات پروتامین
- UFH : یک میلی‌گرم سولفات پروتامین حدود 100 واحد هپارین را خنثی می‌کند (حداکثر دوز 50 میلی‌گرم)
- LMWH خنثی‌سازی نسبی با پروتامین.
نتیجه‌گیری
- پایش مؤثر درمان با هپارین نقش کلیدی در پیشگیری از عوارض و بهینه‌سازی اثربخشی درمان دارد. در حالی که aPTT همچنان استاندارد پایش برای UFH محسوب می‌شود، آزمایش اندازه گیری آنتی فاکتور Xa به‌طور فزاینده‌ای برای هر دو نوع UFH و LMWH ترجیح داده می‌شود. آگاهی از این روش‌های پایش، مدیریت بهینه درمان ضدانعقادی را امکان‌پذیر کرده و نتایج درمانی بیماران را بهبود می‌بخشد.