همه چیز در مورد آزمایش PT و INR : یک راهنمای جامع برای کارشناسان آزمایشگاه

مقدمه

آزمایش PT  (زمان پروترومبین) یکی از مهم ترین آزمایش های انجام شده در آزمایشگاه های تشخیص پزشکی است که اطلاعات حیاتی درباره مسیرهای خارجی و مشترک انعقاد فراهم می‌کند. این آزمایش به طور گسترده برای ارزیابی خطر خونریزی قبل از جراحی، تشخیص کمبود فاکتورهای انعقادی و نظارت بر داروهای ضد انعقادی مانند وارفارین استفاده می‌شود. در این مقاله جامع به اصول، روش انجام و تفسیر آزمایشPT (آزمایش پی تی) خواهیم پرداخت.

اصول آزمایش PT

اصول آزمایش PT  شامل استفاده از ترومبوپلاستین و کلسیم برای اندازه گیری زمان تشکیل لخته در پلاسمای بیمار است. اجزای تست PT  شامل موارد زیر می باشند:

• پلاسمای سیتراته بیمار

• ترومبوپلاستین (فاکتور بافتی): مسیر خارجی انعقاد را فعال می‌کند.
• کلرید کلسیم:  اثر ضد انعقادی سیترات را معکوس می‌کند تا ایجاد لخته ممکن شود.

منبع فاکتور بافتی و حساسیت کیت

ترومبوپلاستین یا فاکتور بافتی مورد استفاده در کیت PT را می توان از منشأ های مختلف از جمله مغز یا ریه ی حیوانات (مانند خرگوش) و یا پروتئین نوترکیب به دست آورد که در صورت استفاده از هر کدام از این منابع، حساسیت کیت تولیدی متفاوت است. کیت با حساسیت بالاتر، تغییرات اندک در فاکتورهای انعقادی را تشخیص می‌دهد و منجر به طولانی شدن بیشتر تست PT  در مقایسه با کیت با حساسیت پایین تر می شود. این تنوع، استانداردسازی نتیجه یPT  را ضروری می‌کند.

مفهوم و معنای ISI

همانگونه که گفته شد ترومبوپلاستین یا فاکتور بافتی مورد استفاده در کیت PT را می توان از منشأ های مختلف به دست آورد. شاخص حساسیت بین‌المللی (ISI) نشان می‌دهد که یک ترومبوپلاستین خاص در مقایسه با استاندارد مرجع بین‌المللی سازمان بهداشت جهانی (WHO)چگونه عمل می‌کند. در واقع، این شاخص، حساسیت کیت مورد نظر به کاهش فاکتورهای وابسته به ویتامین K  (II، VII، X ،IX   ) را منعکس می‌کند. ISI پایین‌تر (مانند ۱) نشان‌دهنده حساسیت بالاتر است، یعنی معرف برای یک کمبود فاکتور مشخص، نتیجه ی PT  بالا‌تری ایجاد می‌کند، در حالی که ISI بالاتر (مانند ۲) حساسیت کمتری دارد و نتیجه PT پایین تری برای همان میزان کمبود ایجاد می‌کند. تولیدکنندگان، مقدار  ISI را از طریق کالیبراسیون با استاندارد WHO تعیین می‌کنند.

نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (INR)

با توجه به توضیحات ارائه شده، یک فرمولاسیون جهانی جهت استاندارد کردن نتیجه ی PT ضروری است به گونه ای که بتوان با استفاده از این شاخص نرمالیزه شده،  دوز داروی وارفارین را در بیماران مدیریت کرد. شاخصی که توسط متخصصین در این رابطه تعریف شده است، شاخص INR  است. INR  نتایج PT را در آزمایشگاه‌ها و معرف‌های مختلف استاندارد می‌کند و ISI را در محاسبه خود لحاظ می‌کند. مقدار INR  از طریق رابطه زیر به دست می آید:

به عنوان مثال، بیماری تحت درمان با وارفارین را در نظر بگیرید که جهت مانیتورینگ درومان با وارفارین به آزمایشگاهی که در آن آزمایشگاه از با معرف با حساسیت بالا استفاده می شود (ISI=1)  مراجعه می‌کند. در این آزمایشگاه، MNPT برابر 14 ثانیه و PT بیمار برابر با 56 ثانیه است.

حال اگر همان بیمار به آزمایشگاهی دیگر که در آن آزمایشگاه از با معرف با حساسیت پایین استفاده می شود (ISI=2)  مراجعه ‌کند که در این آزمایشگاه، MNPT برابر ۱۲ ثانیه و PT بیمار برابر با ۲۴ ثانیه است، باید به کدام نتیجه ی PT اعتماد کرد؟

 این تنوع در نتایج PT بین آزمایشگاه‌ها نیاز به استانداردسازی را نشان می‌دهد، زیرا تکیه صرف بر مقادیر PT برای دوز دقیق وارفارین کافی نیست.برای رفع این مشکل، INR  برای استانداردسازی نتایج PT و اطمینان از مدیریت یکنواخت درمان با وارفارین استفاده می‌شود:

در این صورت برای آزمایشگاه اول مقدار INR  برابر با ۵۶ تقسیم بر ۱۴ به توان ۱ است که برابر است با ۴ و در آزمایشگاه دوم نیز مقدار INR  عبارت است از ۲۴ تقسیم بر ۱۲ به توان ۲ است که برابر است با ۴.

بنابراین، INR  به عنوان پارامتر استاندارد برای تعیین دوز مناسب وارفارین عمل می‌کند.

• محدوده درمانی INR معمولاً 2.0-3.0 است.
• اگر INR زیر 2.0 باشد، خطر ترومبوز افزایش می‌یابد و نیاز به دوز بالاتر وارفارین دارد.
• اگر INR بالای 3.0 باشد، خطر خونریزی افزایش می‌یابد و کاهش دوز لازم است.

با استفاده از INR به جای مقادیر خام PT، پزشکان می‌توانند درمان ضد انعقادی دقیق‌تر و یکنواخت‌تری ارائه دهند و خطرات ناشی از بیش‌ یا کم‌درمانی را به حداقل برسانند.

جمع‌آوری نمونه برای آزمایش PT

نتایج دقیق PT به جمع‌آوری دقیق نمونه بستگی دارد. جهت جمع آوری نمونه برای تست PT به این دستورالعمل‌ها پایبند باشید:

خونگیری برای تست های انعقادی باید در لوله های حاوی ضد انعقاد سیترات سدیم 3.2%  انجام شود. نسبت خون به ضد انعقاد 9 به 1 باید باشد.

از نمونه ی همراه با EDTA، هپارین، و اگزالات استفاده نشود.

پلاسمای مورد استفاده پلاسمای فقیر از پلاکت (PPP) است که برای تهیه ی آن نیاز به سانتریفیوژ به مدت 15 دقیقه در دور g 2000 می باشد. تعداد پلاکت ها باید کمتر از 10000 باشد

پلاسما به مدت 4 ساعت در دمای اتاق و دو هفته در دمای 20- درجه سانتیگراد قابل نگه داری است.

 از نمونه های کدر و ایکتریک برای انجام تست PT  استفاده نکنید.

نمونه هایی که کمتر از 90 درصد حجم مورد انتظار در لوله های نمونه گیری پر شده اند قابل قبول نمی باشند.

بلافاصله پس از خونگیری با سر و ته کردن لوله ،خون با ماده ی ضد انعقاد مخلوط شود.

محدوده مرجع PT

محدوده مرجع PT  (رنج نرمال PT ) معمولا بین 10-13 ثانیه است، اگرچه بسته به معرف‌ها و روش‌های آزمایشگاهی ممکن است کمی متفاوت باشد.

روش‌های آزمایش PT

روش‌های آزمایش PT بسته به امکانات آزمایشگاه متفاوت است:

• روش دستی:

روش انجام در روش دستی به شرح زیر است:

معرف PT ۱۰ دقیقه قبل از انجام آزمایش در دماى ۳۷ درجه سانتی گراد انکوبه شود. (قبل از استفاده از معرف، با سر و ته کردن ویال، معرف را به خوبی مخلوط کنید).

۱۰۰ میکرولیتر از نمونه یا کنترل را به داخل لوله آزمایش بریزید و یک دقیقه در دماى ۳۷ درجه سانتی گراد انکوبه کنید.

۲۰۰ میکرولیتر از معرف PT را سریعاً به لوله آزمایش اضافه کرده و همزمان کورنومتر را به کار بیندازید.

زمان تشکیل لخته را به عنوان نتیجه ی آزمایش PT یادداشت کنید.

• روش نیمه اتوماتیک:
  • از تشخیص مکانیکی لخته استفاده می‌کند.
  • نیاز به افزودن دستی معرف و تأیید نقطه پایان دارد.
• روش اتوماتیک:
  • از آنالیزور های کاملاً خودکار با تشخیص نوری یا الکترومکانیکی استفاده می‌کند.
  • این روش به طور همزمان چندین نمونه را با دقت بالا و به طور کارآمد ارزیابی می‌کند.
    آنالیزور های اتوماتیک PT مانند دستگاه های شرکت  Stago، Sysmex  و ACL TOP در آزمایشگاه‌های بالینی برای آزمایش انعقادی دقیق و با توان بالا رایج هستند. در روش‌های تشخیص نوری، لیپمی ممکن است با انتقال نور تداخل کند و به نتایج نادرست منجر شود. در مقابل، تشخیص مکانیکی لخته کمتر تحت تأثیر کدورت نمونه قرار می‌گیرد و برای نمونه‌های ایکتریک یا همولیز ترجیح داده می‌شود.

علل افزایش مقادیر PT

PT  طولانی ممکن است نشان‌دهنده موارد زیر باشد:

• کمبود فاکتورها: نقص ارثی یا اکتسابی در فاکتورهای VII، X، V، II یا I
• درمان ضد انعقادی: آنتاگونیست‌های ویتامین K (مانند وارفارین) که فاکتورهای II، VII، IX  و X را مهار می‌کنند.
• بیماری کبدی: آسیب به هپاتوسیت‌ها سنتز فاکتورهای II، V، VII و X را مختل می‌کند.
• مهارکننده‌های ترومبین: داروهایی مانند آرگاتروبان با مسدود کردن فعالیت ترومبین PT را طولانی می‌کنند.

کنترل کیفیت در آزمایش PT

نتایج قابل اعتماد PT نیازمند کنترل کیفیت قوی است:

• کنترل کیفیت داخلی  (IQC)
  • پلاسمای کنترل نرمال و غیرنرمال را روزانه آزمایش کنید و نتایج را بر روی نمودار لوی جنینگ ببرید و قوانین وستگارد را در مورد نتایج به دست آمده در نظر بگیرید.
• کنترل کیفیت خارجی (EQA):
  • در ارزیابی های کنترل کیفیت خارجی مثل EQAP شرکت کنید تا از صحت نتایج و کالیبراسیون صحیح دستگاه های خود مطمئن شوید.

نتیجه‌گیری

آزمایش PT همچنان ابزاری حیاتی در تشخیص انعقاد است که دقت آزمایشگاهی را با تصمیم‌گیری بالینی پیوند می‌دهد. با تسلط بر اصول آن- به‌ویژه تعامل ISI و INR- متخصصان می‌توانند نتایج درمانی را بهبود بخشند.