طبقه بندی آنمی ها: راهنمای کامل تشخیص انواع کم خونی بر اساس اتیولوژی و مورفولوژی سلول

خلاصه مقاله

این مقاله به بررسی جامع طبقه بندی آنمی ها (کم خونی ها) بر اساس دو رویکرد اصلی اتیولوژی (علت شناسی) و مورفولوژی (شکل و اندازه گلبول های قرمز) می پردازد. در این راهنما، انواع مختلف کم خونی، علل ایجاد کننده، ویژگی های تشخیصی و ارتباط بین سیستم های طبقه بندی به طور کامل توضیح داده شده است.

جهت آموزش قدم به قدم هماتولوژی به لینک زیر مراجعه کنید:

دوره جامع آموزش تصویری رایگان قدم به قدم هماتولوژی (خون شناسی) علوم آزمایشگاهی+ جزوه هماتولوژی با تدریس آقای دکتر امید کیانی قلعه سردی

جهت عضویت در کانال آموزشی در تلگرام به لینک زیر مراجعه کنید:

https://t.me/hematology_education

🚀عضویت در کانال تلگرام

طبقه بندی آنمی ها: راهنمای جامع تشخیص بر پایه اتیولوژی و مورفولوژی

آنمی (کم خونی) به شرایطی گفته می شود که در آن تعداد گلبول های قرمز سالم و یا میزان هموگلوبین خون کاهش یافته و در نتیجه توانایی خون برای حمل اکسیژن کم می شود. درک سیستماتیک علل و انواع آنمی برای تشخیص و درمان صحیح ضروری است. دو رویکرد اصلی در طبقه بندی آنمی ها، اتیولوژی (علت شناسی) و مورفولوژی (شکل و اندازه گلبول های قرمز) هستند که مانند دو روی یک سکه، مکمل یکدیگرند.

۱. طبقه بندی آنمی ها بر پایه اتیولوژی (علت شناسی)

این طبقه بندی به “چرایی” ایجاد آنمی می پردازد و علل را به سه دسته اصلی تقسیم می کند.

۱. ۱. کاهش تولید گلبول قرمز (RBC) در مغز استخوان

در این دسته، مغز استخوان به عنوان کارخانه تولید گلبول های قرمز، به درستی عمل نمی کند. شاخص تولید رتیکولوسیت (RPI) معمولاً پایین است. این گروه شامل موارد زیر است:

اختلالات اولیه مغز استخوان:

  • آپلازی مغز استخوان: در این بیماری نادر و جدی، مغز استخوان به طور کلی فعالیت خود را متوقف کرده و سلول های بنیادی خونساز از بین می روند. این حالت می تواند ایدیوپاتیک (با علت ناشناخته)، اکتسابی (ناشی از داروها، سموم، ویروس ها) یا ارثی (مانند آنمی فانکونی) باشد.
  • آنمی میلوفیتزیک: در این حالت، مغز استخوان سالم توسط بافت یا سلول های غیرطبیعی “اشغال” می شود. این مهاجمان می توانند شامل متاستاز سرطان های دیگر (مثل سرطان پستان یا پروستات)، لوکمی (سرطان خون)، میلوفیبروز (ایجاد بافت فیبروز در مغز استخوان) یا گرانولوم (مثل در سارکوئیدوز) باشند.

اختلالات تغذیه ای یا کمبود ریز مغزی ها:

  • کمبود آهن: آهن جزء اصلی هموگلوبین است. کمبود آن منجر به آنمی فقر آهن می شود که در آن گلبول های قرمز کوچک و کم رنگ می شوند. علل شامل دریافت ناکافی (رژیم غذایی)، جذب ناکافی (بیماری سلیاک، جراحی بای پس معده)، افزایش نیاز (بارداری، رشد سریع) یا از دست دادن مزمن خون (خونریزی گوارشی، قاعدگی سنگین) است.
  • کمبود ویتامین B12 و فولات: این ویتامین ها برای سنتز DNA در سلول های در حال تقسیم سریع (مانند سلول های پیش ساز گلبول قرمز) حیاتی هستند. کمبود آن ها منجر به آنمی مگالوبلاستیک می شود. کمبود B12 می تواند ناشی از کمبود دریافت (رژیم وگان)، کمبود فاکتور داخلی (آنمی پرنیسیوز)، یا بیماری های ایلئوم باشد.

اختلالات هورمونی و سیتوکینی:

  • کاهش تولید اریتروپویتین (EPO): EPO هورمونی است که توسط کلیه ها ترشح می شود و تولید گلبول قرمز در مغز استخوان را تحریک می کند. در نارسایی مزمن کلیوی، تولید این هورمون کاهش یافته و منجر به کاهش تولید گلبول های قرمز و بروز آنمی می شود.
  • آنمی بیماری های مزمن (ACD): این آنمی شایع، ثانویه به بیماری های التهابی مزمن مانند عفونت ها (سل، ایدز)، بیماری های خودایمنی (روماتیسم مفصلی، لوپوس) ، بیماری هلی کبدی، بیماری های غدد اندوکراین و سرطان ها رخ می دهد. در این حالت، سیتوکین های التهابی باعث به دام افتادن آهن در ماکروفاژها (کاهش دسترسی مغز استخوان به آهن)، کاهش پاسخ مغز استخوان به EPO و کوتاه کردن عمر گلبول های قرمز می شوند.

۱. ۲. افزایش تخریب گلبول قرمز (آنمی های همولیتیک)

در این دسته، گلبول های قرمز زودتر از عمر طبیعی ۱۲۰ روزه خود تخریب می شوند. مغز استخوان سعی می کند با افزایش تولید (هایپرپلازی اریتروئید) وضعیت پیش آمده را جبران کند، بنابراین شاخص رتیکولوسیت معمولاً بالا است. این گروه شامل موارد زیر است:

علل ارثی (ذاتی گلبول قرمز):

  • نقص در غشای سلول:  مانند اسفروسیتوز ارثی، الیپتوسیتوز ارثی و … . در اسفروسیتوز ارثی، نقص در پروتئین های اسکلت سلولی (مانند آنکیرین) باعث می شود گلبول های قرمز به جای شکل دیسکی دوطرفه، به صورت کروی و شکننده درآیند. این سلول ها در طحال به دام افتاده و از بین می روند.
  • نقص آنزیم ها: از جمله نقص در G6PD و PK . کمبود G6PD شایع ترین نقص آنزیمی انسانی است. این آنزیم از گلبول قرمز در برابر استرس اکسیداتیو محافظت می کند. در صورت کمبود، مواجهه با داروهای خاص (مانند Primaquine)، مواد غذایی (مانند باقلا) یا عفونت می تواند باعث همولیز حاد و ایجاد اجسام هاینز در گلبول ها شود.
  • نقص در هموگلوبین (هموگلوبینوپاتی ها): شامل اختلال در سنتز هم و اختلال در سنتز گلوبین می باشند.
    • نقص سنتز هم منجر به ایجاد بیماری پورفیریا می شود( قابل توجه است که برخی از انواع پورفیریا با هملیز همراه نیستند)
    • نقص در سنتز گلوبین : به دو دسته ی کمی( تالاسمی ها) و کیفی( هموگلوبینوپاتی ها) تقسیم بندی می شود
      • در تالاسمی، تولید یک یا چند تا از زنجیره های گلوبین کاهش یافته که منجر به گلبول های قرمز با هموگلوبین ناپایدار و میکروسیتیک می شود. مهم ترین انواع تالاسمی ها، تالاسمی آلفا و تالاسمی بتا هستند.
      • در هموگلوبینوپاتی ها، میزان تولید زنجیره های نرمال است ولی ساختار گلوبین دچار نقص است. مهم ترین هموگلوبینپاتی، بیماری سلول داسی شکل (سیکل سل)، است که در آن یک جهش point باعث تولید هموگلوبین S می شود که در حالت دئوکسیژنه، پلیمریزه شده و گلبول ها را به شکل داسی درمی آورد. این سلول ها هم از بین می روند و هم باعث انسداد عروق می شوند.

علل اکتسابی (عوامل خارجی باعث تخریب گلبول قرمز می شوند):

  • ایمون (ایمنی): سیستم ایمنی بدن فرد به گلبول های قرمز خودش حمله می کند. این می تواند اولیه (ایدیوپاتیک) یا ثانویه به بیماری هایی مانند لوپوس، لنفوم یا مصرف داروهایی مانند پنی سیلین باشد. انواع آن بر اساس نوع آنتی بادی شامل Warm AIHA و Cold AIHA است.
  • غیرایمون:
    • آسیب مکانیکی: گلبول های قرمز در حین عبور از عروق با آسیب ساختاری (مثل دریچه های مصنوعی قلب) یا در رگ های خونی که لخته های کوچک در آن ها تشکیل شده (مثل در پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP) یا سندرم همولیتیک اورمیک (HUS)) پاره می شوند.
    • عفونت ها: انگل مالاریا مستقیماً داخل گلبول های قرمز تکثیر شده و آن ها را از بین می برد.
    • عوامل شیمیایی و سموم: برخی سموم (مانند نفتالین) می توانند باعث همولیز شوند.

۱. ۳. از دست دادن خون (خونریزی)

این دسته از نظر فیزیولوژیک ساده ترین علت آنمی است.

  • خونریزی حاد: مانند تصادف، جراحی یا پارگی آنوریسم. در این حالت، در ابتدا تعداد گلبول ها کم می شود اما اندازه آن ها (MCV) طبیعی است. بدن برای جبران، پلاسمای بیشتری به جریان خون وارد می کند که منجر به رقیق شدن خون و پایین آمدن هماتوکریت می شود.
  • خونریزی مزمن: مانند زخم معده، سرطان کولون یا هموروئید. از آنجایی که این نوع خونریزی به تدریج و اغلب مخفیانه رخ می دهد، ذخایر آهن بدن به تدریج تخلیه می شود و در نهایت به آنمی فقر آهن تبدیل می شود که در این مرحله گلبول ها میکروسیتیک می شوند.

۲. طبقه بندی آنمی ها بر پایه مورفولوژی (حجم متوسط گلبول ها – MCV)

این طبقه بندی بر اساس شاخص آزمایشگاهی MCV انجام می شود و یک راهنمای سریع برای محدود کردن تشخیص های افتراقی فراهم می کند.

طبقه بندی آنمی ها

۲. ۱. آنمی میکروسیتیک (MCV < 80 fL)

گلبول های قرمز کوچک تر از حد طبیعی هستند. این معمولاً به دلیل اختلال در سنتز هموگلوبین رخ می دهد.

  • آنمی فقر آهن (شایع ترین علت): کمبود آهن، بلوک ساختمانی اصلی هموگلوبین را محدود می کند.
  • تالاسمی: یک اختلال ژنتیکی در تولید زنجیره های گلوبین هموگلوبین.
  • اکثر موارد آنمی بیماری های مزمن: در فاز مزمن، آهن در ماکروفاژها به دام افتاده و برای استفاده مغز استخوان در دسترس نیست.
  • آنمی سیدروبلاستیک: یک اختلال نادر که در آن مغز استخوان نمی تواند به درستی از آهن برای ساخت هموگلوبین استفاده کند، که منجر به تشکیل “سیدروبلاست های حلقوی” در مغز استخوان می شود.

۲. ۲. آنمی نروموسیتیک (MCV = 80-100 fL)

اندازه گلبول های قرمز طبیعی است، اما تعداد آن ها کم است. این دسته از نظر تشخیصی وسیع ترین است.

  • برخی از موارد آنمی بیماری های مزمن (شایع ترین علت نروموسیتیک): مکانیسم اصلی اختلال در آزادسازی آهن و پاسخ به EPO است، نه ساخت هموگلوبین.
  • آنمی های همولیتیک: گلبول های قرمز از نظر اندازه طبیعی هستند اما به سرعت تخریب می شوند.
  • خونریزی حاد: گلبول های از دست رفته اندازه طبیعی داشتند و مغز استخوان هنوز فرصت پاسخ دادن نداشته است.
  • نارسایی مغز استخوان (آپلازی، میلوفیستیک): تولید کلی سلول های خونی مختل شده است.
  • نارسایی کلیوی (در مراحل اولیه): کاهش تدریجی EPO.

۲. ۳. آنمی ماکروسیتیک (MCV > 100 fL)

گلبول های قرمز بزرگ تر از حد طبیعی هستند. این حالت معمولاً به دلیل اختلال در سنتز DNA و بلوغ هسته سلول رخ می دهد.

  • آنمی مگالوبلاستیک (علت کلاسیک):
    • کمبود ویتامین B12 و فولات: اختلال در سنتز DNA منجر به “عدم تطابق هسته-سیتوپلاسم” می شود؛ هسته سلول نابالغ می ماند در حالی که سیتوپلاسم به رشد خود ادامه می دهد و سلول بزرگی ایجاد می کند.
  • آنمی ماکروسیتیک غیرمگالوبلاستیک (سایر علل):
    • بیماری کبدی: اختلال در سنتز لیپیدهای غشای سلولی گلبول قرمز.
    • کم کاری تیروئید: کاهش متابولیسم کلی سلول.
    • سندرم میلودیسپلاستیک (MDS): یک بیماری پیش لوسمیک که در آن تولید سلول های خونی ناکارآمد است.
    • مصرف الکل: اثر سمی مستقیم روی مغز استخوان و اختلال در متابولیسم فولات.
    • داروها: داروهای سرکوب کننده مغز استخوان مانند متوتروکسات، هیدروکسی اوره و زیدوودین (AZT).

۳. راهبرد تشخیصی یکپارچه برای طبقه بندی آنمی ها: تلفیق اتیولوژی و مورفولوژی

هیچ پزشکی تنها با نگاه کردن به MCV تشخیص نمی دهد. بلکه از آن به عنوان نقطه شروع استفاده می کند.

گام های تشخیصی:

  1. تعیین MCV: آنمی را به میکروسیتیک، نروموسیتیک یا ماکروسیتیک تقسیم کنید.
  2. بررسی رتیکولوسیت:
    • رتیکولوسیت پایین: نشان دهنده کاهش تولید است. (به سراغ علل مغز استخوان، کمبودها و بیماری مزمن بروید).
    • رتیکولوسیت بالا: نشان دهنده افزایش تخریب (همولیز) یا خونریزی است.
  3. انجام آزمایش های تخصصی بر اساس MCV و رتیکولوسیت:
    • برای آنمی میکروسیتیک: پانل آهن (فریتین، آهن سرم، TIBC)، الکتروفورز هموگلوبین (برای تشخیص تالاسمی).
    • برای آنمی ماکروسیتیک: سطح ویتامین B12 و فولات سرم.
    • برای آنمی همولیتیک (رتیکولوسیت بالا): LDH، هاپتوگلوبین، بیلی روبین، تست کومبس مستقیم.

نتیجه گیری در مورد طبقه بندی آنمی ها

طبقه بندی آنمی ها بر اساس اتیولوژی و مورفولوژی، یک چارچوب سیستماتیک و قدرتمند برای پزشک فراهم می کند. MCV مانند یک چراغ راهنما، مسیر تشخیص را روشن می کند و درک عمیق علل اتیولوژیک، درمانگر را به سمت درمان ریشه ای و نه فقط علامتی، هدایت می کند. تشخیص صحیح، که از تلفیق این دو رویکرد حاصل می شود، کلید ارائه مدیریت مؤثر و بهبود کیفیت زندگی بیماران است.

سوالات متداول درباره طبقه بندی آنمی ها

۱. تفاوت اصلی بین طبقه بندی اتیولوژیک و مورفولوژیک آنمی ها چیست؟

طبقه بندی اتیولوژیک بر اساس علت ایجاد کننده آنمی (مانند کمبود آهن، خونریزی، تخریب گلبول های قرمز) انجام می شود، در حالی که طبقه بندی مورفولوژیک بر اساس شکل و اندازه گلبول های قرمز (میکروسیتیک، نروموسیتیک، ماکروسیتیک) است. این دو سیستم مکمل یکدیگر هستند و در کنار هم برای تشخیص دقیق استفاده می شوند.

۲. شایع ترین نوع آنمی در جهان کدام است؟

آنمی فقر آهن شایع ترین نوع آنمی در سراسر جهان است که معمولاً به صورت آنمی میکروسیتیک ظاهر می شود. این نوع کم خونی به ویژه در زنان در سنین باروری، کودکان و افراد با رژیم غذایی فقیر از آهن شایع است.

۳. MCV در آزمایش خون چه چیزی را نشان می دهد؟

MCV مخفف Mean Corpuscular Volume و به معنای حجم متوسط گلبول های قرمز است. این شاخص اندازه متوسط گلبول های قرمز را نشان می دهد و به سه دسته میکروسیتیک (کوچک)، نروموسیتیک (طبیعی) و ماکروسیتیک (بزرگ) تقسیم می شود که اولین سرنخ مهم در تشخیص نوع آنمی است.

۴. آنمی همولیتیک چیست و چگونه تشخیص داده می شود؟

آنمی همولیتیک به شرایطی گفته می شود که در آن گلبول های قرمز زودتر از عمر طبیعی خود (۱۲۰ روز) تخریب می شوند. برای تشخیص این نوع آنمی، شاخص رتیکولوسیت (که نشان دهنده تولید جدید گلبول های قرمز است) بالا می رود و آزمایش های تکمیلی مانند LDH، هاپتوگلوبین و تست کومبس مستقیم انجام می شود.

۵. تفاوت آنمی مگالوبلاستیک و ماکروسیتیک غیرمگالوبلاستیک چیست؟

آنمی مگالوبلاستیک ناشی از اختلال در سنتز DNA است که معمولاً به دلیل کمبود ویتامین B12 یا فولات ایجاد می شود. در حالی که آنمی ماکروسیتیک غیرمگالوبلاستیک به دلایل دیگری مانند بیماری کبدی، کم کاری تیروئید، مصرف الکل یا برخی داروها ایجاد می شود و مکانیسم متفاوتی دارد.

۶. آنمی بیماری های مزمن چگونه ایجاد می شود؟

آنمی بیماری های مزمن (ACD) در اثر بیماری های التهابی طولانی مدت ایجاد می شود. در این حالت، سیتوکین های التهابی باعث به دام افتادن آهن در ماکروفاژها، کاهش پاسخ مغز استخوان به اریتروپویتین و کوتاه شدن عمر گلبول های قرمز می شوند. این آنمی معمولاً نروموسیتیک است.

۷. نقش رتیکولوسیت در تشخیص آنمی چیست؟

شمارش رتیکولوسیت (گلبول های قرمز نابالغ) نشان می دهد که مغز استخوان چگونه به آنمی پاسخ می دهد. رتیکولوسیت پایین نشان دهنده کاهش تولید گلبول قرمز در مغز استخوان است، در حالی که رتیکولوسیت بالا نشان می دهد مغز استخوان در حال جبران آنمی است (مانند در همولیز یا خونریزی).

۸. تفاوت تالاسمی مینور و ماژور در چیست؟

تالاسمی مینور شکل خفیف تر بیماری است که در آن فرد فقط یک ژن معیوب دارد و معمولاً بدون علامت یا با علائم خفیف همراه است. تالاسمی ماژور شکل شدید بیماری است که در آن فرد دو ژن معیوب دارد و به انتقال خون منظم نیاز دارد. هر دو نوع باعث آنمی میکروسیتیک می شوند.

۹. آنمی ناشی از نارسایی کلیوی چرا ایجاد می شود؟

کلیه ها مسئول تولید هورمون اریتروپویتین (EPO) هستند که تولید گلبول های قرمز در مغز استخوان را تحریک می کند. در نارسایی کلیوی، تولید این هورمون کاهش می یابد و در نتیجه تولید گلبول های قرمز کم شده و آنمی ایجاد می شود. این آنمی معمولاً نروموسیتیک است.

۱۰. چگونه می توان بین آنمی فقر آهن و تالاسمی افتراق داد؟

هر دو باعث آنمی میکروسیتیک می شوند، اما در تالاسمی معمولاً تعداد گلبول های قرمز طبیعی یا افزایش یافته است در حالی که در فقر آهن کاهش یافته است. همچنین در تالاسمی، گلبول های قربی (target cells) در خون محیطی دیده می شود و الکتروفورز هموگلوبین برای تشخیص قطعی انجام می شود.

منابع معتبر برای مطالعه بیشتر در مورد طبقه بندی آنمی ها

منبع اول: Hematology: Basic Principles and Practice

نویسندگان: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, et al.

انتشارات: Elsevier

این کتاب به عنوان یک مرجع جامع در زمینه خون شناسی، فصل های مفصلی را به انواع آنمی ها و مکانیسم های ایجاد کننده آن ها اختصاص داده است.

منبع دوم: Williams Hematology

نویسندگان: Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, et al.

انتشارات: McGraw-Hill Education

این کتاب مرجع معتبری است که به طور مفصل به جنبه های مختلف خون شناسی از جمله طبقه بندی، تشخیص و درمان آنمی ها پرداخته است.

دیدگاهتان را بنویسید